新形勢下推進全科醫(yī)生隊伍建設(shè)與培訓(xùn)有哪些方面挑戰(zhàn)？主要來自4個方面，那么是哪四個方面？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了“新形勢下推進全科醫(yī)生隊伍建設(shè)與培訓(xùn)的思考”

中國醫(yī)師協(xié)會齊學(xué)進副會長在2017年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地管理人員培訓(xùn)班的講話中，在分析全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀和問題的基礎(chǔ)上，提出了解決應(yīng)對之策?，F(xiàn)摘取部分內(nèi)容與大家進行交流。

近幾年全科醫(yī)學(xué)事業(yè)特別是全科人才隊伍建設(shè)取得了巨大成績和進步，應(yīng)該說是前所未有；但分級診療制度落實對培養(yǎng)造就一支規(guī)模宏大、素質(zhì)較高、百姓信任的全科醫(yī)師隊伍的要求和挑戰(zhàn)，也確實是前所未有。

這種挑戰(zhàn)，它主要來自4個方面：

一是承擔(dān)這一任務(wù)的主體—-全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足。從存量看，全國現(xiàn)有經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生僅為17.2萬人，經(jīng)過注冊的僅為7.8萬人。從供量看，近三年報名參加“5+3”培訓(xùn)的分別是4990人，8900人和10200人。“3+2”每年約5000人左右。上游供量明顯不足。而從需量看，在國家推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，即使我們按每名全科醫(yī)生簽約2000居民計算，全國至少需70萬名全科醫(yī)生；當(dāng)然，最低按每萬人2-3名計，也需30萬名家庭醫(yī)生。缺口巨大。

二是全科醫(yī)師隊伍能力難以滿足日益增長的簽約服務(wù)需求。大醫(yī)院之所以人滿為患，即是現(xiàn)行分級診療制度不健全，更是與基層服務(wù)水平特別是技術(shù)服務(wù)能力難以取信和留住患者。病人從基層流向大醫(yī)院，實際是在用“腳”在投票，以此表達對基層醫(yī)療的還不夠放心，還不夠信任，還不夠滿意。

三是現(xiàn)行培訓(xùn)體系大而不強。目前，全國雖然已有393家全科住培基地，1000多個全科實踐基地，數(shù)量看似不少，但真正稱得上優(yōu)秀全科基地還不多，每個基地中優(yōu)秀的師資就更加有限。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理同時，我們這么多基地中，還未能形成一個真正的完整有機培訓(xùn)體系。比如，我們既未建成以國家級示范基地為龍頭、以各省市的領(lǐng)銜基地為骨干、以各地的合格培訓(xùn)基地為支撐、以社區(qū)實踐基地為基礎(chǔ)為完整培訓(xùn)體系，也未形成與各級水平職責(zé)相適配的師資分級培訓(xùn)帶教體系，各個培訓(xùn)基地與社區(qū)實踐基地之間也未形成一體化的雙向聯(lián)動培訓(xùn)機制與模式，整體上并未形成一個分工清晰、功能互補、有效幅射、效能很高的完整體系，難以擔(dān)負完成國家對全科和家庭醫(yī)生如此大批量快節(jié)奏高質(zhì)量的繁重培訓(xùn)任務(wù)。

四是支撐行業(yè)吸引力的相關(guān)機制不力。從宏觀看，實際政策層面與黨中央、國務(wù)院對加快全科醫(yī)師隊伍建設(shè)、全面推進家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的宏偉戰(zhàn)略還不適應(yīng)，增強行業(yè)與崗位吸引力的文件住住因涉及現(xiàn)行人事財政制約難以及時出臺。從微觀層面看，各地和各單位的崗位吸引力政策，也相當(dāng)不平衡。由于政策機制帶有方向性、引領(lǐng)性和治本性，它的遲緩和乏力，將從源頭、動力與整體發(fā)展帶來硬制約。

上述4個問題，歸結(jié)四個字，一是“少”，即全科醫(yī)生人數(shù)太少與需求量太大的矛盾；二是“低”，即全科醫(yī)生服務(wù)能力偏低（這是從總體上說的，實際上我們很多專家很多基地水平是很高的）與人民群眾日益增長的服務(wù)要求不相適應(yīng)的矛盾；三是“弱”，即全科醫(yī)生培訓(xùn)基地體系建設(shè)薄弱與建立強力高效聯(lián)動全國全科培訓(xùn)體系之間的矛盾；四是“軟”，即機制跟進不力與全科快速發(fā)展強勁勢頭不相適應(yīng)的矛盾。

因此，在當(dāng)前和今后一個時期內(nèi)，要把解決全科人數(shù)少、能力低、力量弱、機制軟，作為抓好全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的主要切入點。

解決人少的問題，我們要在通過全線推進以“5+3”“3+2”為重點、推進全科醫(yī)生隊伍增量增長的同時，下大力抓好轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為重點的存量提升。當(dāng)然，這個存量，是指我們國家的醫(yī)師已有總體數(shù)量?，F(xiàn)在我們國家已有執(zhí)業(yè)醫(yī)師近300萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生140多萬，千人口醫(yī)師數(shù)已達到世界衛(wèi)生組織平均水平。醫(yī)師數(shù)量應(yīng)該說已不再是突出問題，而結(jié)構(gòu)不合理特別是全科醫(yī)生少與質(zhì)量低才是主要矛盾。因此，必須把盤活存量、調(diào)整結(jié)構(gòu)、多措并舉、壯大全科，作為家庭醫(yī)師人才隊伍建設(shè)的主要策略。目前，隨著分級診療制度不斷推進，二三級綜合醫(yī)院功能定位更加明確，病人逐步有序就醫(yī)，大醫(yī)院的“戰(zhàn)時狀態(tài)”逐步緩解，醫(yī)院的部分?？漆t(yī)生受到政策鼓勵，或分流或主動到基層衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室，成為醫(yī)療資源下沉和家庭醫(yī)生隊伍重要來源。即使以二級以上醫(yī)院每院5——10人轉(zhuǎn)崗計，也可達到可觀的10萬至20萬人。另外，我國現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生140萬人中，已取得醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有30.4萬人；全國3.7萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，已取得醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)照的有43.4萬人，合計達73.8萬；加上社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師30多萬人，總計超過100萬。這部分人大都經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，經(jīng)過半年最多一年的培訓(xùn)，即可轉(zhuǎn)型成一名基本合格的全科醫(yī)生或助理全科醫(yī)生。為此，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專家委員會（以下簡稱“全科專家委員會”）去年已在著手研究制訂轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)《實施方案》 和《大綱》，大力推開新一輪全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的實際工作。只要各方一起努力，加強統(tǒng)籌，精心組織，打破常規(guī)，多措并舉，是有可能在不太長的時間內(nèi)培養(yǎng)造就出一支基本合格的幾十萬全科醫(yī)生大軍的，以此來解決人數(shù)“少”的問題。

其次，要高度重視抓好全科培訓(xùn)質(zhì)量。從連續(xù)兩年對全國住培基地的評估看，相當(dāng)部分的培訓(xùn)基地質(zhì)量建設(shè)制度建設(shè)尚不完善，帶教不能嚴(yán)格按照大綱要求進行且缺乏針對性，教學(xué)不規(guī)范，操作不規(guī)范，輪轉(zhuǎn)管理不到位，大多數(shù)基地臨床技能訓(xùn)練數(shù)量與強度不足，帶教師資教學(xué)能力不足，有的對如何帶教、如何培養(yǎng)學(xué)員全科臨床思維、如何開展小講課和出科考核，如何書寫健康檔案等都不十分清楚。提升培訓(xùn)質(zhì)量，我們就是要從這些問題和短板抓起。從去年起，全科專家委員會已著手組織修訂有針對性的質(zhì)量建設(shè)方案，在這次會前，專家們已就《全科專業(yè)培訓(xùn)細則》《綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》《區(qū)域性國家級全科醫(yī)學(xué)示范師資培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》進行反復(fù)修訂，并啟動了《全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)質(zhì)量控制體系和實施成效研究》。提升質(zhì)量，關(guān)鍵是師資。下一步我們準(zhǔn)備從建立師資準(zhǔn)入機制與持證上崗，建立師資分層分類培訓(xùn)體系，遴選一批全科骨干師資培訓(xùn)基地及示范基地，繼續(xù)組織好全科基地管理人員和全科骨干師資培訓(xùn)，組織一批先進成熟的質(zhì)量建設(shè)先進典型和經(jīng)驗推廣，形成更有力的激勵機制、動態(tài)管理與淘汰機制等方面綜合發(fā)力。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理在面上，我們還要求有條件的非全科的28個專業(yè)委員會，要分頭組織各專業(yè)臨床思維訓(xùn)練手冊、各專業(yè)教學(xué)規(guī)范細則、帶教示范課程、模擬教學(xué)課程及技能評估系統(tǒng)等系列化標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程建設(shè)，為基地開展質(zhì)量建設(shè)提供有力支持；并要求建立科學(xué)實用的監(jiān)測指標(biāo)體系，在篩選核心指標(biāo)基礎(chǔ)上建立評價月報制度；要求細化專業(yè)基地評估指標(biāo)內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)，增加培訓(xùn)質(zhì)量比重；要求在建立與推開360評價的同時并與監(jiān)測體系掛鉤，以適應(yīng)住培工作重點轉(zhuǎn)移的要求。通過抓細抓實抓好培訓(xùn)質(zhì)量，來解決能力偏“低”的問題。

第三，要精心謀劃推進全科培訓(xùn)體系建設(shè)。要達成每年數(shù)萬人的培訓(xùn)目標(biāo)，沒有一個架構(gòu)嚴(yán)密、能級清晰、合作順暢、運行高效的培訓(xùn)體系，是不可能完成如此繁重艱巨的任務(wù)的。目前，我國的住培基地和全科實踐基地有了較大規(guī)模，但差在功能，缺在能級，弱在整合。把全國當(dāng)作一盤棋看，我們應(yīng)在全國首先遴選布局一批國家級和區(qū)域級的示范基地，依托它們把全國近400家全科住培基地的主任、教學(xué)主任培訓(xùn)好；而各省的主干基地，則負責(zé)把本省范圍內(nèi)的全科基地帶教師資培訓(xùn)好；而各個全科住培基地，則負責(zé)把自己的社區(qū)實踐基地的帶教師資培訓(xùn)好。這樣，層層分級，層層帶訓(xùn)，層層幅射，層層帶動，就能依托體系的傳導(dǎo)力、裂變力，迅速有序規(guī)范地把全國各個基地、全部師資的水平加以提升；同時依托體系的力量，打破目前的任務(wù)不一、培訓(xùn)管理不一、壓力和動力不一、培訓(xùn)效果不一的現(xiàn)狀，發(fā)揮出“1+1大于3”的整體效能，以此來解決好體系建設(shè)較“弱”的問題。

第四，相關(guān)機制建設(shè)要跟上全科形勢迅猛發(fā)展的步伐。宏觀的政策機制雖然是政府部門的事，但作為我們?nèi)茖＜椅瘑T會，包括全科的各位管理工作和有識同仁，在全科的政策機制建設(shè)上，可以研究，可以咨詢，可以發(fā)聲；當(dāng)然，前提能真正提出有真知灼見的可行的建議和意見來。大家知道，國家衛(wèi)生計生委科教司一直在全力推進這方面的工作，一個為大家盼望已久的加強全科醫(yī)師隊伍建設(shè)的文件，有望近期能夠出臺，對各個基地的機制建設(shè)，操作的空間和主動權(quán)就更大。在這個意義上講，我們對政策機制建設(shè)上責(zé)任重大，責(zé)無旁貸。只要我們一起努力，我們就能推動有利于全科事業(yè)發(fā)展和全科行業(yè)吸引力政策與機制的盡快建成，以此來解決“弱”的問題。

解決全科人數(shù)少、質(zhì)量低、力量散、機制弱的問題，浙江邵逸夫醫(yī)院和凱旋社區(qū)、四季青社區(qū)兩級全科基地，為我們提供了成功經(jīng)驗和樣板。通過方力爭教授和扈峻峰主任的介紹，我們可以看到，他們的經(jīng)驗有多方面的，既有先進理念，事業(yè)情懷，價值追求，也包括基礎(chǔ)扎實，制度嚴(yán)格，機制有力、作風(fēng)過硬、條件優(yōu)良，但最有特色的是，我覺得還是成功實現(xiàn)了綜合型醫(yī)院與社區(qū)實踐基地雙向聯(lián)動，打破了醫(yī)院圍墻，在構(gòu)建了從綜合性醫(yī)院、經(jīng)市縣級醫(yī)院、直達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的縱向?qū)W科建設(shè)體系、人才建設(shè)梯隊、長效合作機制的同時，同步形成了以教學(xué)一體化管理、確保培訓(xùn)醫(yī)院-社區(qū)同質(zhì)化培訓(xùn)為主要特點的包括統(tǒng)一培訓(xùn)制度、統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)管理、統(tǒng)一帶教要求、統(tǒng)一師資培訓(xùn)、統(tǒng)一考核要求在內(nèi)的一體化培訓(xùn)體系（或者叫培聯(lián)體），當(dāng)然他們還同步形成了以全科專業(yè)為導(dǎo)向的順暢的雙向轉(zhuǎn)診體系（或者叫醫(yī)聯(lián)體），建立了新型全科培訓(xùn)基地訓(xùn)管模式。所以，一般大醫(yī)院存在的全科醫(yī)學(xué)科困惑的看什么病、病人從哪里來、任務(wù)是否飽和等問題，社區(qū)實踐基地困惑的人從哪里來、能否勝任、崗位能否有吸引力、能否讓社區(qū)老百姓信任放心、雙向轉(zhuǎn)診是否順暢快捷方便等問題，他們這里都給予令人信服的答案。全國面上這4個問題，在他們這里，通過建設(shè)一整套健全有力而管用的運行機制來治“弱”，通過一體化培訓(xùn)和管理來成功實現(xiàn)了雙向聯(lián)動來治“散”，通過確保了培訓(xùn)同質(zhì)化來治“低”，通過一批批合格全科醫(yī)生向社會輸送來治“少”。同時，他們還解決了大醫(yī)院全科基地和社區(qū)實踐基地上下銜接不緊所帶來的“截癱”，使兩級基地都一體化地都活了起來，強了起來，站了起來。

通過我們這次培訓(xùn)班，以及對他們經(jīng)驗的學(xué)習(xí)推廣，他們的經(jīng)驗將會變成全國各個基地中開花結(jié)果 ！ 希望涌現(xiàn)出更多的像浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科和凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心那樣的先進基地，為中國的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)繁榮興盛，為助力中國人民的健康夢、家庭醫(yī)生夢，做出我們這一代人應(yīng)做的奉獻和努力！