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　　第十五章　　呼吸困難

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

呼吸困難常見(jiàn)考點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難。

1.吸氣性呼吸困難

大氣道狹窄，如急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物，氣管腫瘤或氣管受壓。因吸氣費(fèi)力查體可見(jiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙明顯凹陷）。

2.呼氣性呼吸困難

哮喘、COPD——由于小氣道或肺泡彈性回縮力下降，呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。

3.混合型呼吸困難

重癥肺炎、大面積肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化——?dú)怏w交換面積減少，呼氣淺快、局部呼吸音減弱或消失、可伴有病理性呼吸音。

4.心源性呼吸困難

左心衰竭——活動(dòng)后呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。有明顯的喘憋、呼吸急促，伴有大汗，嚴(yán)重者咯白色或粉紅色泡沫痰，又稱為心源性哮喘。

右心衰竭及心包大量積液—因呼吸運(yùn)動(dòng)受限、肺受壓、氣體交換面積減少因而出現(xiàn)。先天性發(fā)紺型心臟病由于血氧含量下降可導(dǎo)致呼吸困難。

5.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒——呼吸深大而節(jié)律規(guī)整；

糖尿病酮癥酸中毒者——呼氣中有爛蘋(píng)果味；

尿毒癥所致代謝性酸中毒——呼氣中有氨味；

一氧化碳中毒者有——口唇呈櫻桃紅色；

有機(jī)磷中毒——大量白色泡沫痰伴全身濕冷、肌顫、瞳孔縮小。

6.中樞性呼吸困難——顱內(nèi)壓升高——表現(xiàn)為呼吸深慢、節(jié)律不規(guī)則。

7.精神性呼吸困難——癔癥患者呼吸淺快，常伴有口周麻木、手足搐搦；精神癥患者常自訴有胸悶、氣短，長(zhǎng)出氣后感到舒適。

8.貧血——嚴(yán)重貧血者有瞼結(jié)膜、甲床蒼白。

處理和轉(zhuǎn)診

呼吸困難的處理

1.對(duì)癥處理?、傩菹ⅰ⑽?( COPD患者宜低流量給氧）；②幫助患者采取可緩解癥狀的體位；③保持呼吸道通暢，及時(shí)清理分泌物，可酌情給予解痙、祛痰藥物。

2.盡可能明確呼吸困難的病因，根據(jù)病因進(jìn)行處理；如哮喘可使用支氣管解痙藥，心源性哮喘可用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管藥；糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)使用胰島素治療；大量胸腔積液及氣胸者應(yīng)作胸腔穿刺治療。對(duì)于不能判斷是支氣管哮喘還是心源性哮喘的患者可先給予茶堿治療以緩解癥狀。

轉(zhuǎn)診指征

1.原因不明；2.不能緩解；3.急性喉炎、重癥哮喘、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、大面積氣胸及胸腔積液、COPD并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥、中樞性呼吸困難、急性肺栓塞。

【進(jìn)階攻略】

此知識(shí)點(diǎn)是病史采集及病例分析必試題，也容易出一些A1或A2型題目。

診療思路：

首先了解病人呼吸困難發(fā)作的時(shí)間、誘因、進(jìn)展及緩解方式，以便于明確呼吸困難的類型，排除精神疾病。

再詢問(wèn)病人的伴隨癥狀①發(fā)熱：提示感染性疾?。喝绶窝住⑿啬ぱ?、心包積液；②一側(cè)胸痛：見(jiàn)于胸膜炎、氣胸、肺動(dòng)脈栓塞，胸骨后疼痛見(jiàn)于缺血性心臟病合并左心衰竭；③咳嗽、咳黃痰見(jiàn)于COPD,咳大量漿液性泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰竭及有機(jī)磷中毒引起的急性肺水腫。

詢問(wèn)診療經(jīng)過(guò)并通過(guò)癥狀可體征判斷病情輕重對(duì)癥處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

肺源性呼吸困難：哮喘者肺部叩診濁音，呼氣延長(zhǎng)、可及哮鳴音；肺炎者胸部叩診局部濁音，局部支氣管呼吸音，局部濕性啰音；氣胸者患側(cè)鼓音，患側(cè)呼吸音消失；胸腔積液：患者濁音或?qū)嵰簦粑魷p弱或消失；COPD：全肺過(guò)清音，呼吸音減弱，可及干、濕性啰音。

心源性呼吸困難：急性左心衰竭肺底或全肺水泡音，心界擴(kuò)大，心尖部奔馬律/雜音。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于

A.急性喉炎

B.氣管異物

C.支氣管哮喘

D.肺炎球菌肺炎

E.喉頭水腫

二、A2型選擇題

1.男，45歲。發(fā)作性呼吸困難5年，再發(fā)3天，伴咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。查體：端坐呼吸，BP 135/90mmHg，雙肺可聞及濕啰音。其發(fā)生呼吸困難最可能的病因是

A.支氣管哮喘

B.慢性阻塞性肺疾病

C.急性左心衰竭

D.支氣管擴(kuò)張

E.肺炎

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】呼氣性呼吸困難主要見(jiàn)于：①慢性阻塞性肺病如慢性支氣管炎、阻塞肺氣腫等；②支氣管哮喘。因此答案是C，其余除肺炎球菌肺炎嚴(yán)重時(shí)引起混合性呼吸困難外，均為吸氣性呼吸困難。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】本病人考慮急性左心衰竭所致的呼吸困難，病因出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，且雙肺可聞及濕啰音，提示急性肺水腫，支持急性左心衰竭的診斷。

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