2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試復(fù)習(xí)內(nèi)容，相信是考生們關(guān)注的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試消化系統(tǒng)“肝癌病因/病理及臨床表現(xiàn)”考點(diǎn)”如下。

肝癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

一、肝癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)

1.病因及病理

（1）原發(fā)型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型（最常見(jiàn)）、彌漫型。

（2）按起源分類(lèi)：肝細(xì)胞癌（我國(guó)最常見(jiàn)）、膽管細(xì)胞癌、混合型癌。

（3）按大小分類(lèi)：微小肝癌≤2cm；小肝癌（＞2cm，≤5cm）；大肝癌（＞5cm，≤10cm）；巨大肝癌＞10cm。

2.肝癌的轉(zhuǎn)移：原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散，屬于血行轉(zhuǎn)移。

3.肝癌最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移方式：血行轉(zhuǎn)移，通過(guò)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移。

肝癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。

肝癌最常見(jiàn)的肝外轉(zhuǎn)移部位：肺，其次是骨，腦及肝臟臨近器官如胃，胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

4.臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌早期一般缺乏典型癥狀，就診的時(shí)候一般都是晚期了。

（1）肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。

（2）肝腫大：進(jìn)行性肝腫大、質(zhì)硬，是中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征。

腫大的肝質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。

（3）黃疸和全身及消化道癥狀。肝硬化征象，惡性腫瘤的一些全身癥狀，轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。

二、肝癌的診斷及治療

1.肝癌的輔助檢查。

肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)：

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專(zhuān)一性。放射性免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，或逐漸升高、持續(xù)不降，或>200μg/L持續(xù)8周并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。

（2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物——缺乏特異性，作為輔助診斷。

影像學(xué)檢查：

（1）B超：首選。普查工具。能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。

（2）CT：可檢出微小癌灶。

（3）MRI：對(duì)肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可顯示血管和膽道內(nèi)有無(wú)癌栓。

（4）選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影：創(chuàng)傷性檢查。

（5）B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。

（6）放射性核素肝掃描、腹腔鏡檢查或剖腹探查。

2.診斷與鑒別診斷

（1）非侵入性的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）兩種影像學(xué)檢查都顯示有＞2cm的肝癌特征性占位病變。

2）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)顯示＞2cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)又有AFP≥400μg/L（排除妊娠，生殖系胚胎源性腫瘤，活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）。

（2）組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于影像學(xué)不能確診的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，我們就要用穿刺活檢。

主要說(shuō)一下與活動(dòng)性肝病鑒別，因?yàn)榛顒?dòng)性肝病的AFP也會(huì)增高。如要鑒別點(diǎn)如下：

（1）AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步增高則活動(dòng)性肝病的可能性大；

（2）AFP增高，ALT正?；蛴筛呓档停ㄇ€分離），那么原發(fā)性肝癌的可能性大。

血清甲胎蛋白（AFP）鑒定：對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值。

確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。

3.治療：早期手術(shù)切除是首選，也是最有效的方法。

（1）根治性肝切除，適應(yīng)證包括：

①單發(fā)的微小肝癌。

②單發(fā)的小肝癌。

③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%。

④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

（2）姑息性的肝切除：根治性的手術(shù)不能做的，就用姑息性的肝切除。

（3）化療：肝癌原則上不用全身化療。

（4）放療：對(duì)于一般情況好，肝功能尚好者可以放療，禁忌證（肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和食管靜脈曲張），腫瘤較局限的可以做放療。

【進(jìn)階攻略】

首先應(yīng)重點(diǎn)掌握病理，一般如果出現(xiàn)進(jìn)行性的肝腫大，我們就想到肝癌（食管癌-進(jìn)行性的吞咽困難；膽管癌-進(jìn)行性的黃疸）。因臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，建議了解首發(fā)癥狀和主要體征即可。病理內(nèi)容考試題型多為A1型。該知識(shí)點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)掌握輔助檢查（特別是AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷，CT等）、診斷和治療。記住首選檢查、首選治療方式、適應(yīng)證等；主要為A1和A2型題。該知識(shí)點(diǎn)配B型拉分題供同學(xué)們練習(xí)。

【易錯(cuò)易混辨析】

肝癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。

肝癌最常見(jiàn)的肝外轉(zhuǎn)移部位：肺，其次是骨，腦及肝臟臨近器官如胃，胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

AFP相對(duì)而言，實(shí)驗(yàn)室檢查最有意義。

B超是首選，也用來(lái)做高危人群的普查。

穿刺活檢用來(lái)確診。

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