關(guān)于“恐懼癥、強(qiáng)迫障礙、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙、軀體形式障礙”的內(nèi)容，相信很多臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生都在關(guān)注，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)老師就相關(guān)的知識點(diǎn)為大家整理總結(jié)如下，抓緊時間學(xué)習(xí)吧！

　　第42章　恐懼癥、強(qiáng)迫障礙、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙、軀體形式障礙

【考頻指數(shù)】★

【考點(diǎn)精講】

恐懼癥、強(qiáng)迫障礙、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙、軀體形式障礙（其中軀體形式障礙為2019大綱新增內(nèi)容）

（一）恐懼癥

又稱恐懼性焦慮障礙、恐怖癥、恐懼性神經(jīng)癥?？謶中越箲]障礙是一種以過分和不合理地懼怕外界客體、處境或與人交往為主要特征的神經(jīng)癥性障礙。病人明知恐懼沒有必要，但仍不能防止其發(fā)生，恐懼發(fā)作時常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體、處境或人際交往，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正常生活、工作或?qū)W習(xí)與社會交往。

1.診斷在這組障礙中，誘發(fā)焦慮的僅是或主要是一些情境或物體，這些情景或物體存在于個體之外、目前并無危險，焦慮的結(jié)果造成對這些情境或物體的特征性回避，或是帶著恐懼去忍受。

確診需符合以下各條：

（1）心理癥狀或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于其他癥狀，如妄想或強(qiáng)迫思維。

（2）焦慮必須局限于或主要發(fā)生在至少以下情境中:人群、公共場所、離家旅行、獨(dú)自獨(dú)行（廣場恐懼)，特定的社交情境（社交焦慮障礙），特定的恐怖物體或情境時（特定的恐懼)。

（3）對恐怖情境的回避必須是或曾經(jīng)是突出特點(diǎn)。

依據(jù)上述的診斷要點(diǎn)可以做出恐懼癥的診斷。然后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)特征，即所害怕的場景、社交場合和人際交往或特定的對象來分別進(jìn)行恐懼癥亞型的診斷。

①場所恐懼癥:患者主要表現(xiàn)為害怕到喧鬧擁擠的場所（如火車站、商場、劇院、餐館害怕乘坐公共交通工具，如擁擠的船艙、火車、飛機(jī)、地鐵等；對某些特定場所的恐懼、害怕，如空曠的廣場、公園、黑暗場所等）。有些患者可伴有驚恐發(fā)作。

②社交恐懼癥:又叫社交焦慮障礙?；颊咧饕憩F(xiàn)為對社交場合和人際接觸的過分擔(dān)心、緊張和害怕，害怕別人審視或評價，伴隨出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀及回避行為。在臨床上可以表現(xiàn)出兩種亞型。一種是特定性社交恐懼癥。患者可表現(xiàn)為對孤立的社交情形的恐懼。另外一種是廣泛性社交恐懼癥?；颊邔V泛性的社交情形恐懼、害怕。

③特定恐懼癥:以前稱單純恐懼癥。患者對某些情境、活動或客體的非理性恐懼，病人極力回避所恐懼的情境或客體。臨床上常見的類型有:a.動物恐懼:表現(xiàn)為對動物或昆蟲的恐懼；b.自然環(huán)境恐懼:如恐高處、黑暗、雷電、風(fēng)、水等；c.血液-注射-損傷恐懼:對鮮血、外傷、打針、拔牙、手術(shù)的恐懼；d.幽閉恐懼:如電梯等密閉空間的恐懼；e.其他類型的恐懼:害怕窒息、嘔吐或臟的地方，或尖銳鋒利物品等。其中，害怕血液-注射-損傷類型的恐懼表現(xiàn)為血管舒張、心跳減慢，甚至?xí)炟?，與其他類型的恐懼生理反應(yīng)不同。

2.治療恐懼癥的治療主要是心理治療與藥物治療，兩者可以分別單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。在特定恐懼癥的治療中主要以CBT為主。場所恐懼癥和社交恐懼癥以CBT與藥物聯(lián)合治療為主。

1）心理治療在目前臨床上常用的心理治療中，具有循證證據(jù)支持的心理治療方法是CBT。在CBT治療中，主要包括疾病知識教育，認(rèn)知重組、暴露或沖擊療法、系統(tǒng)脫敏、放松訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等技術(shù)方法。在治療中一般每周進(jìn)行1次，連續(xù)治療12～18次，往往至少需要持續(xù)3個月。目前的臨床研究顯示，CBT對于恐懼癥具有明確的療效，認(rèn)知行為團(tuán)體治療對社交恐懼癥效果更好。對于場所恐懼癥和特定恐懼癥應(yīng)用暴露或沖擊療法效果肯定。在暴露治療中可以是現(xiàn)實(shí)暴露或想象暴露，可以是沖擊性暴露，也可以是逐級暴露。社交恐懼癥除暴露、認(rèn)知重組和放松訓(xùn)練等治療外，往往聯(lián)合使用社交技能訓(xùn)練，以改善患者的社交技能，消除社交焦慮。

2）藥物治療恐懼癥的主要治療藥物包括抗焦慮藥物、抗抑郁藥物和β-受體阻斷劑。嚴(yán)格意義上講，這些藥物并不能直接消除恐懼情緒，但可以減輕或消除患者恐懼時自主神經(jīng)支配的軀體反應(yīng)，降低警覺水平，從而發(fā)揮其治療作用。

（1）抗焦慮藥物:緩解恐懼癥的焦慮癥狀療效肯定，起效迅速，劑量調(diào)整方便。

（2）抗抑郁藥物:三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs)、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs)都可用于恐懼癥的治療，且具有肯定的療效。

（3）β-受體拮抗劑:如普萘洛爾或阿替洛爾，具有緩解自主神經(jīng)興奮有關(guān)的軀體癥狀的作用。對于特定性社交恐懼癥有效，特別是表演性焦慮效果更好，但對于廣泛性社交恐懼、場所恐懼和特定恐懼無效。

恐懼癥的藥物治療主張單一用藥，起始劑量要小，治療劑量與抑郁癥的治療劑量類似，對于回避行為的治療劑量需要相對較大。目前臨床上當(dāng)恐懼癥狀消失后仍建議維持治療1年。然后緩慢逐漸減藥，直至停用。

（二）強(qiáng)迫障礙

強(qiáng)迫障礙:患者擔(dān)心、害怕的對象是自己的強(qiáng)迫觀念或行為，非客觀現(xiàn)實(shí)中的客體或處境，同時具有強(qiáng)烈的控制意愿，明顯的強(qiáng)迫觀念或行為，但回避行為不明顯。恐懼癥的控制愿望并不強(qiáng)烈，回避行為突出。

（三）分離（轉(zhuǎn)換)性障礙

分離（轉(zhuǎn)換)性障礙既往稱癔癥，是指一種以分離癥狀和（或)轉(zhuǎn)換癥狀為主要表現(xiàn)的精神障礙。分離癥狀主要表現(xiàn)為部分或全部喪失對自我身份的識別和對過去記憶部分或全部的喪失；而轉(zhuǎn)換癥狀則主要表現(xiàn)為將遭遇到無法解決的問題或沖突時所產(chǎn)生的不快情緒無意識地轉(zhuǎn)換為各種軀體癥狀。分離（轉(zhuǎn)換)性障礙的產(chǎn)生有不良人格作為基礎(chǔ)，同時往往受到心理社會因素的影響，病程多遷延。常見于青春期和更年期，女性多于男性。

1.診斷分離（轉(zhuǎn)換)性障礙確診必須存在以下各點(diǎn)。

（1）有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂的關(guān)系有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點(diǎn)）。

（2）不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)。

（3）具有分離（轉(zhuǎn)換)性障礙中各種障礙的臨床特征。

1）分離性障礙的共同特點(diǎn)是部分或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn)，癥狀可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯，疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。

2）分離癥狀包括:①分離性遺忘主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的不能回憶自己重要的事情（如姓名、職業(yè)、家庭等），遺忘可以是部分性和選擇性，一般都是圍繞創(chuàng)傷性事件。②分離性漫游表現(xiàn)為患者突然從家中或工作場所出走，到外地旅行，旅行地點(diǎn)可能是以往熟悉或有情感意義的地方?；颊咭庾R范圍縮小，但日常的基本生活（如飲食起居)能力和簡單的社交接觸（如購票、乘車、問路等)依然保持；歷時可為幾十分鐘到幾天；清醒之后對病中經(jīng)過不能完全回憶。③分離性木僵患者出現(xiàn)精神活動的全面抑制，表現(xiàn)為在相當(dāng)長時間維持固定的姿勢，完全或幾乎沒有言語及自發(fā)的有目的運(yùn)動，檢查找不到軀體疾病的證據(jù)，一般數(shù)十分鐘即可自行醒轉(zhuǎn)。④出神與附體表現(xiàn)為暫時性地同時喪失個人身份感和對周圍環(huán)境的完全意識，對過程有全部或部分遺忘。處于出神狀態(tài)的人，如果其身份為神靈、鬼、他人或已死去的人所替代，聲稱自己是某神或已死去的某人在說話，則稱為附體狀態(tài)。

3）轉(zhuǎn)換性障礙主要為運(yùn)動和感覺功能障礙，體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實(shí)驗室檢查都不能發(fā)現(xiàn)其內(nèi)臟器官和神經(jīng)系統(tǒng)有相應(yīng)的器質(zhì)性損害，其癥狀和體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征。癥狀在被觀察時常常加重，患者對癥狀的焦慮增加時，癥狀也趨于加重。常見類型有：①分離運(yùn)動障礙:可表現(xiàn)為動作減少、增多和異常運(yùn)動。肢體癱瘓可表現(xiàn)為單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強(qiáng)或弛緩。肢體震顫、抽動和肌陣攣。起立不能、步行不能。緘默癥、失音癥。其中有的患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)類似癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作或陣攣發(fā)作或完全不規(guī)則的抽搐。與癲癇發(fā)作不同之處在于患者沒有明顯的意識喪失、沒有口唇舌的咬傷、沒有嚴(yán)重的跌傷或在癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作中所常見的大、小便失禁等情況。②分離感覺障礙:表現(xiàn)出軀體感覺缺失、過敏或異常，或特殊感覺障礙。如耳聾、失明或軀體部分或全部淺感覺的喪失等。與運(yùn)動障礙相似的情況是不能發(fā)現(xiàn)患者相應(yīng)器官或中樞神經(jīng)系統(tǒng)有與上述功能障礙相一致的病理損害。

4)特殊表現(xiàn)形式:①多重人格障礙:主要表現(xiàn)為患者存在兩種或更多種完全不同的身份狀態(tài)；②Ganser綜合征:患者輕度意識模糊，對提問可以理解，但經(jīng)常給予近似的回答，如2+2=3、牛有五條腿等；③情感暴發(fā):表現(xiàn)為哭啼、叫喊、在地上打滾、捶胸頓足、撕衣毀物、扯頭發(fā)或以頭撞墻，其言語行為有盡情發(fā)泄內(nèi)心情緒的特點(diǎn)；④童樣癡呆:繼精神創(chuàng)傷之后突然表現(xiàn)為兒童的幼稚語言、表情和動作，病人以幼兒自居，把周圍人稱呼為“叔叔”“阿姨”；⑤癔癥性精神病:在受到嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷之后突然起病，主要表現(xiàn)為明顯的行為紊亂、苦笑無常、短暫的幻覺、妄想和思維障礙，以及人格解體等。

2.治療分離（轉(zhuǎn)換)性障礙的治療以心理治療為主，藥物對癥治療為輔。

1）心理治療大多數(shù)的分離（轉(zhuǎn)換)性障礙患者多會自然緩解或經(jīng)過行為治療、暗示、環(huán)境支持緩解。早期充分治療對防止癥狀反復(fù)發(fā)作和疾病的慢性化十分重要。在具體操作中，臨床醫(yī)生傾向于選擇他們熟悉方法，電刺激、物理療法、催眠和其他暗示性技術(shù)、消除癥狀的認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療、長程的內(nèi)省式心理治療均有效。

催眠治療可能有效，有時靜注異戊巴比妥或口服勞拉西泮對催眠有幫助，催眠有助于恢復(fù)失去的記憶，重新獲得有關(guān)身份的資料，幫助患者回憶分離的內(nèi)容。

2）藥物治療對于分離（轉(zhuǎn)換)性障礙患者，特別是對于軀體障礙的患者的藥物治療主要是強(qiáng)調(diào)對癥治療。以患者的實(shí)際情況，選擇抗焦慮、抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜、催眠藥物以處理患者所存在的相應(yīng)問題。對于伴有精神病性癥狀或興奮躁動的患者可給予抗精神病藥物治療，或給予安定10～20mg靜脈緩慢注射，大部分患者入睡醒轉(zhuǎn)后上述癥狀消失。若伴有抑郁、焦慮時可給予相應(yīng)的抗抑郁藥和抗焦慮藥治療。同時，可以借助于藥物進(jìn)行暗示治療。

3）物理治療采用理療、針刺、按摩等方法對于耳聾、失明、肢體癱瘓等功能障礙患者既有幫助恢復(fù)功能的作用，同時也有暗示的效果。

（四）軀體形式障礙

軀體形式障礙是一類非精神病性精神障礙的總稱，主要特征是患者有一種持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的先占觀念。

軀體形式障礙分為：①軀體化障礙。②未分化軀體形式障礙。③疑病癥。④軀體形式自主神經(jīng)紊亂。⑤持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。⑥其他或待分類軀體形式障礙。

1.診斷對軀體癥狀過分擔(dān)心或?qū)ι眢w健康過分關(guān)心，不是妄想；患者反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性；患者的生活、工作、學(xué)習(xí)和社交活動等社會功能受到影響；符合上述特點(diǎn)至少持續(xù)三個月，可以考慮該障礙的診斷。

2.治療多采用心理治療和藥物治療等綜合治療。CBT對軀體形式障礙有確切療效，可采用SSRIs類抗抑郁藥物，患者有焦慮癥狀時，可短期采用苯二氮卓（艸）類藥物。

【進(jìn)階攻略】

焦慮癥和強(qiáng)迫障礙的臨床表現(xiàn)容易出試題，多為A1型題，偶爾考核。

【易錯易混淆辨析】

分離性障礙的共同特點(diǎn)是部分或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn)，癥狀可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯，疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.焦慮癥不應(yīng)出現(xiàn)

A.擔(dān)心

B.緊張

C.恐懼

D.幻聽

E.自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2.主要用于焦慮癥治療的藥物

A.奮乃靜

B.碳酸鋰

C.地西泮

D.五氟利多

E.卡馬西平

3.對強(qiáng)迫癥有特殊效果的藥物是

A.氯氮平

B.多慮平

C.佳靜安定

D.氯丙嗪

E.氯丙咪嗪

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】幻聽是最常見的幻覺，最常見于精神分裂癥。而焦慮癥可以出現(xiàn)一些感覺的異常如感覺過敏等，不會出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。莫名其妙的擔(dān)心、緊張、恐懼是焦慮癥的主要情緒體驗。心慌、胸悶、出汗等表現(xiàn)是常見的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.C

【答案解析】抗焦慮藥物最常用的是苯二氮卓類藥物，其中以地西泮（安定）為傳統(tǒng)的應(yīng)用藥物。奮乃靜、五氟利多是抗精神病藥物，用于精神分裂癥和精神病性癥狀的治療，或者僅僅在一般藥物治療無效而且癥狀嚴(yán)重的焦慮患者可以使用。碳酸鋰、卡馬西平屬于情緒穩(wěn)定劑，用于情感性精神障礙的治療。

3.E

【答案解析】氯丙咪嗪是目前治療強(qiáng)迫癥的主要藥物。多慮平是三環(huán)類抗抑郁藥物，可以在氯丙咪嗪不能使用時應(yīng)用，但是療效不如氯丙咪嗪。抗精神病藥氯氮平和氯丙嗪只是用于難治性強(qiáng)迫癥的治療，而且只是部分有效。佳靜安定可以用于緩解焦慮，但不是抗強(qiáng)迫的主要治療。

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