國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕55號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局：

為落實國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等10部門印發(fā)的《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號，以下簡稱《意見》），加強社會辦醫(yī)療機構(gòu)管理和內(nèi)涵建設(shè)，現(xiàn)就提升社會辦醫(yī)療機構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，促進社會辦醫(yī)持續(xù)、健康、規(guī)范發(fā)展有關(guān)工作通知如下：

一、工作原則

（一）促進發(fā)展與規(guī)范行為相結(jié)合。在進一步鼓勵和支持社會辦醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和發(fā)展的同時，規(guī)范社會辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，加強制度建設(shè)和科學管理，為人民群眾提供更加安全、更有保障的醫(yī)療服務。

（二）夯實基礎(chǔ)與提高水平相結(jié)合。以落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》等規(guī)章和規(guī)范性文件為根本，指導社會辦醫(yī)療機構(gòu)加強“三基三嚴”，夯實醫(yī)療質(zhì)量安全基礎(chǔ)。同時，支持鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)抓住政策紅利，引進高端人才，配置先進設(shè)備，開展與其能力相符合的醫(yī)療技術(shù)，不斷提高診療水平，形成發(fā)展優(yōu)勢。

（三）短期目標與長期規(guī)劃相結(jié)合。在規(guī)范社會辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為的同時，研究建立促進社會辦醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)發(fā)展的長效機制，健全管理體系，完善工作機制。

二、工作內(nèi)容

各級衛(wèi)生健康行政部門和中醫(yī)藥主管部門（以下簡稱衛(wèi)生健康行政部門），要督促指導各級各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)重點加強以下六個方面的工作。

（一）加強依法執(zhí)業(yè)。各級各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照核準登記或備案的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務項目名稱。嚴格按照國家有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相應能力，并依法取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，按規(guī)定及時辦理注冊、執(zhí)業(yè)變更、多點執(zhí)業(yè)等手續(xù)。通過定期開展依法執(zhí)業(yè)自查，切實落實依法執(zhí)業(yè)主體責任。不得出租承包科室、出租出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《中醫(yī)診所備案證》，不得出租出借醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，不得開展禁止類醫(yī)療技術(shù)，不得超出技術(shù)能力開展限制類醫(yī)療技術(shù)。

（二）完善醫(yī)院管理制度。各級各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機構(gòu)各項醫(yī)院管理制度和工作機制，加強重點環(huán)節(jié)和重點內(nèi)容的日常管理，包括并不限于醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)分級管理、醫(yī)院感染管理、倫理審查、病案管理、院務公開、投訴接待等工作。要加強全員培訓和教育工作，對各級各類工作人員定期考核，確保醫(yī)院安全、平穩(wěn)運行。

（三）規(guī)范診療行為。各級各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照疾病診療和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，掌握各類檢查、治療的適應證，按照“合理檢查、合理用藥、合理治療”的要求切實規(guī)范診療行為，堅決杜絕過度診療。加強藥事管理，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物為重點，落實有關(guān)規(guī)章制度和藥物臨床應用指導原則，規(guī)范臨床用藥行為。認真開展處方點評，對醫(yī)務人員不合理用藥及時采取干預措施，著力提高處方質(zhì)量，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

（四）加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。各級各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等文件規(guī)定完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)，設(shè)置必要的職能部門，配備充足的專（兼）職人員，建立起覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理與控制體系。要加強信息化建設(shè)，充分運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。要按照要求認真向衛(wèi)生健康部門和質(zhì)控中心報送有關(guān)數(shù)據(jù)信息。

（五）加強醫(yī)療安全風險防范。各級各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)要提高醫(yī)療安全意識，建立健全覆蓋醫(yī)療全過程和全流程的醫(yī)療安全與風險管理體系，完善相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素的管理及監(jiān)測工作，突出醫(yī)院感染、圍產(chǎn)期、圍術(shù)期、有創(chuàng)操作、危急值、實驗室安全風險、消毒供應等管理，及時消除安全隱患。建立健全本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度，及時、準確向相關(guān)部門報告有關(guān)信息。

（六）加強人才隊伍和醫(yī)院文化建設(shè)。各級各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)要建立完善人才培養(yǎng)機制，保障員工參加各種職業(yè)技能培訓、繼續(xù)教育和進修的權(quán)益，支持鼓勵員工參加職稱評審和專家組織，逐漸形成結(jié)構(gòu)合理、穩(wěn)定的人才梯隊。同時，按照“以病人為中心”的理念，建設(shè)和培育醫(yī)院文化，樹立良好的品牌形象，誠信服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，為醫(yī)院長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

三、工作要求

（一）提高思想認識，加強組織領(lǐng)導。地方各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識到社會辦醫(yī)對滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求和促進經(jīng)濟社會發(fā)展的重要作用，按照《意見》要求切實加強組織領(lǐng)導，將相關(guān)工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作，配足人員和力量，周密安排，精心部署，按照分級指導、逐級落實的原則對本轄區(qū)工作開展情況進行指導、檢查，穩(wěn)步推進相關(guān)工作。

（二）加強組織協(xié)調(diào)，建立長效機制。地方各級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)作用，積極主動聯(lián)系發(fā)展改革、市場監(jiān)管、醫(yī)療保障等相關(guān)部門，建立工作機制，打通部門隔閡，共同推進相關(guān)工作，逐步形成促進社會辦醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的長效機制。各級衛(wèi)生健康行政部門和各質(zhì)控中心要將社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，與公立醫(yī)療機構(gòu)同等標準，實現(xiàn)社會辦醫(yī)療機構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平持續(xù)提升。

（三）總結(jié)先進經(jīng)驗，樹立優(yōu)秀典型。地方各級衛(wèi)生健康行政部門要注意總結(jié)工作經(jīng)驗、發(fā)掘典型、及時推廣。樹立一批管理規(guī)范、質(zhì)量過硬、群眾滿意、社會認可的社會辦醫(yī)療機構(gòu)先進典型；對管理不規(guī)范、執(zhí)業(yè)不誠信的社會辦醫(yī)療機構(gòu)要依法嚴厲打擊和曝光。充分利用各種形式進行宣傳，為開展工作營造良好的輿論氛圍。

發(fā)布自：國家衛(wèi)健委