《傷寒論》中的熱入血室證

《傷寒論》144條“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”。外中風(fēng)寒，經(jīng)水適斷，故為熱入血室，以小柴胡湯主之。觀柴胡湯主治各條：如96條“胸脅苦滿”，97條“邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下”，103條“心下急，郁郁微煩”等，可知柴胡湯中多有胸滿脅痛之類癥狀，從而可見(jiàn)血室于胸脅關(guān)系密切。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“血府……前長(zhǎng)與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長(zhǎng)加坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，又言“胸膈之上皆為血故為血府”，以為血室即是王氏所言血府之處。

或曰：“女子經(jīng)水從胞宮而來(lái)，外中風(fēng)寒，經(jīng)水適斷，則外邪乘虛而入于胞宮，非至理乎?”答曰：“《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言，月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也。”女子月事由心氣挾營(yíng)血經(jīng)胞脈下至胞宮而成。今外邪中人，入里化熱，蔽于胸中，故心氣不得下通，月事不來(lái)也?？梢?jiàn)所謂熱入血室仍是邪犯胸中連及胸脅所致。又《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室。”其中“暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀”系心神不安征象。所謂心主神，肺主魄，熱入血室與瘀血相摶，擾于心肺則神魄不安，故可見(jiàn)神亂譫語(yǔ)、狂言罵詈，甚或昏不知人。觀血府逐瘀湯所列主治條目：頭痛、胸痛、胸不任物、急躁、心跳心忙、夜不安、肝氣病、晚發(fā)一陣熱等癥，而上述癥狀在熱入血室證中亦屬常見(jiàn)。這說(shuō)明血室即為胸膈以上胸腔之地。

或曰：“既如此，何以用小柴胡湯治之，其病非在肝乎?”此處小柴胡湯可參《傷寒論》96條后小柴胡湯加減法，故而其方組成為“柴胡、黃芩、半夏、牡蠣、瓜蔞、生姜、甘草”。方中柴胡“主心腹……寒熱，邪氣，推陳致新”，重用為君，使之從心胸推蕩寒熱積血從血室下達(dá)胞宮而“血自下，下者愈”。且柴胡主邪氣，即謂其可療神昏譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼神。黃芩“下血閉”，“寒熱往來(lái)，破壅氣”，佐柴胡清其熱，熱去則死血之勢(shì)孤而易去。半夏“主寒熱，心下堅(jiān)，胸張”，可見(jiàn)其下瘀化痰，降肺通胃之功，使肺得降則心氣通，死血下達(dá)而出。牡蠣、瓜蔞則具軟堅(jiān)散結(jié)，寬胸暢膈之力，諸藥共奏清熱逐瘀之功。筆者以為除上藥之外，尚可加入一味桂枝。桂枝色赤入心，枝像經(jīng)脈，其治“在溫經(jīng)通脈，內(nèi)外咸宜”。血室熱結(jié)，積血瘀滯，于大劑清熱逐瘀藥中配伍桂枝而溫經(jīng)行血，參桃核承氣湯、桂枝茯苓丸之類可知仲圣心法。且桂枝為心君正藥，心之所系皆可用之以引經(jīng)報(bào)使，故加桂枝亦有引諸藥上達(dá)心胸下至胞宮之妙。《婦人大全良方·婦人熱入血室方論第十》：“婦人傷寒，經(jīng)脈方來(lái)初斷，寒熱如瘧，狂言見(jiàn)鬼，宜服干姜柴胡湯。干姜柴胡湯方：柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、甘草?！焙蟽煞接^之，則知古人對(duì)此早有感悟，未明言而已。