日前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）剛剛開始實施一月有半、人們尚未對條例熟悉的時候，6月15日國家醫(yī)保局官網又開始針對《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》（以下簡稱《醫(yī)保法》）公開征求意見。

那么，這個《醫(yī)保法》與《條例》有啥區(qū)別？《醫(yī)保法》對醫(yī)療機構提出了哪些約束性條款？今天筆者就和大家一起看看。

《條例》全名是“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例”，顧名思義《條例》主要針對“醫(yī)療保障基金使用”出臺的“監(jiān)督管理”行政法規(guī)（條例），其立法宗旨是“為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關主體的合法權益”。其主要章節(jié)除了總則、附則外，主要包括基金使用、監(jiān)督管理、法律責任。

而《醫(yī)保法》，即《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，針對的是“醫(yī)療保障”各方面的規(guī)制，其立法宗旨是“為規(guī)范醫(yī)療保障關系，健全高質量多層次醫(yī)療保障體系，維護公民醫(yī)療保障合法權益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展”，其法律位階高（法），立法依據是“憲法”。其主要章節(jié)除了總則、附則外，還包括籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務、公共管理服務、監(jiān)督管理和法律責任。

關于醫(yī)保定點，2015年10月14日，《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)【2015】57號）提出：取消基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查、取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查，改為“協(xié)議”管理。但隨后并沒有看到相關部門的具體落地實施的文件。

2021年1月11日，國家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，規(guī)定符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店可以通過申請簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點管理，并明確了協(xié)議簽訂的基本條件和流程。由此可見，醫(yī)保服務機構還要實行定點管理。

這一次《醫(yī)保法》明確規(guī)定：基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定予以支付（第十七條）。顯然，這是進一步強化醫(yī)保服務機構定點的標志。

《醫(yī)保法》還要求，定點醫(yī)藥機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務質量，合理有效使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權益。在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構應當優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務項目。

定點醫(yī)藥機構發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管會計憑證、病歷、處方等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障有關數(shù)據，向醫(yī)療保障行政部門報告所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。

定點醫(yī)藥機構若存在未建立醫(yī)療保障基金內部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接等情形，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

各級醫(yī)療保障部門應當組織開展定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障績效考核，建立動態(tài)管理機制?？冃Э己宿k法由國務院醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

關于醫(yī)療服務價格，《醫(yī)保法》規(guī)定，公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務實行政府指導價，特需等非基本醫(yī)療服務實行市場調節(jié)價。非公立醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務實行市場調節(jié)價。依法實行市場調節(jié)價的藥品和醫(yī)用耗材，以及醫(yī)療服務應當按照公平、合法、質價相符、誠實守信的原則形成價格。

醫(yī)療機構應當以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務價格，加強合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理，如實出具費用單據和相關資料，接受醫(yī)療保障等部門的價格監(jiān)測、指導、檢查和成本調查。

《醫(yī)保法》規(guī)定，在藥品、醫(yī)用耗材購銷環(huán)節(jié)中，禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當利益的行為。

醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、醫(yī)療保險費征收部門、定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

定點醫(yī)藥機構及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

定點醫(yī)藥機構違反本法規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，由醫(yī)療保障行政部門對其法定代表人或者主要負責人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，５年內禁止從事定點醫(yī)藥機構管理活動，并由有關部門依法給予處分。

當然，盡管《醫(yī)保法》對于騙取醫(yī)療保障基金支出和違反本法規(guī)定、造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的行為，并沒有給出具體條文，但實際上，在法律通過后，一定會在相關實施條例中予以闡釋，而這一點在剛剛實施的《條例》中也有規(guī)定。

《醫(yī)保法》堅持“基本醫(yī)保?；尽钡脑瓌t，進一步重申以下六項醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。作為醫(yī)療機構必須注意，如果將不該納入基金支付的款項納入基金支付，可能涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。

關于這一點，在2017年6月國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）中也有明確規(guī)定，即嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施的相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

《醫(yī)保法》規(guī)定，國家建立公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度。醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，指導藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺建設。省級醫(yī)療保障行政部門組織轄區(qū)內公立醫(yī)療機構開展藥品和醫(yī)用耗材集中采購并監(jiān)督實施，按照國務院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和標準建立集中采購平臺，由省級集中采購機構負責管理。公立醫(yī)療機構應按規(guī)定從省級集中采購平臺采購所需的藥品和醫(yī)用耗材。

國家鼓勵非公立醫(yī)療機構參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購。

中標的醫(yī)藥企業(yè)應當保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按照購銷協(xié)議要求保障供應、配送到位。

醫(yī)療機構應按照購銷協(xié)議約定及時支付款項，鼓勵醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。

醫(yī)藥企業(yè)對未按購銷協(xié)議約定及時支付藥品、醫(yī)用耗材款項的行為，可以依法申請仲裁、提起訴訟。

《醫(yī)保法》規(guī)定，國務院醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療保障服務協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務協(xié)議范本。

國務院醫(yī)療保障行政部門制定服務協(xié)議管理辦法，應當聽取有關部門、醫(yī)藥機構、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。

《醫(yī)保法》要求，根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商機制，協(xié)商簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違反服務協(xié)議的行為及其責任。

醫(yī)療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構名單。

定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構均應履行服務協(xié)議。醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)藥機構服務協(xié)議履行情況進行管理、監(jiān)督和考核。

醫(yī)療保障行政部門應當對服務協(xié)議訂立、履行等情況進行監(jiān)督。

定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經辦機構按照服務協(xié)議約定給予相應處理，包括約談相關責任人員、暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、要求定點醫(yī)藥機構按照服務協(xié)議約定支付違約金、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議；定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

總體來看，從《條例》到《醫(yī)保法》之所以這么趕，也許主要是出于對越來越龐大的基金池子的敬畏以及對醫(yī)保行業(yè)監(jiān)管能力的恐慌，期待更高位階的法律能夠更助力監(jiān)管。

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