日前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）剛剛開始實施一月有半、人們尚未對條例熟悉的時候，6月15日國家醫(yī)保局官網(wǎng)又開始針對《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》（以下簡稱《醫(yī)保法》）公開征求意見。

那么，這個《醫(yī)保法》與《條例》有啥區(qū)別？《醫(yī)保法》對醫(yī)療機構(gòu)提出了哪些約束性條款？今天筆者就和大家一起看看。

《條例》全名是“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例”，顧名思義《條例》主要針對“醫(yī)療保障基金使用”出臺的“監(jiān)督管理”行政法規(guī)（條例），其立法宗旨是“為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益”。其主要章節(jié)除了總則、附則外，主要包括基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任。

而《醫(yī)保法》，即《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，針對的是“醫(yī)療保障”各方面的規(guī)制，其立法宗旨是“為規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展”，其法律位階高（法），立法依據(jù)是“憲法”。其主要章節(jié)除了總則、附則外，還包括籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理和法律責(zé)任。

關(guān)于醫(yī)保定點，2015年10月14日，《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)【2015】57號）提出：取消基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查、取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查，改為“協(xié)議”管理。但隨后并沒有看到相關(guān)部門的具體落地實施的文件。

2021年1月11日，國家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，規(guī)定符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店可以通過申請簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點管理，并明確了協(xié)議簽訂的基本條件和流程。由此可見，醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)還要實行定點管理。

這一次《醫(yī)保法》明確規(guī)定：基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定予以支付（第十七條）。顯然，這是進一步強化醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)定點的標(biāo)志。

《醫(yī)保法》還要求，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權(quán)益。在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項目。

定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管會計憑證、病歷、處方等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

定點醫(yī)藥機構(gòu)若存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接等情形，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)組織開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障績效考核，建立動態(tài)管理機制。績效考核辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織實施。

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格，《醫(yī)保法》規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價，特需等非基本醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。依法實行市場調(diào)節(jié)價的藥品和醫(yī)用耗材，以及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)按照公平、合法、質(zhì)價相符、誠實守信的原則形成價格。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價格，加強合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理，如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，接受醫(yī)療保障等部門的價格監(jiān)測、指導(dǎo)、檢查和成本調(diào)查。

《醫(yī)保法》規(guī)定，在藥品、醫(yī)用耗材購銷環(huán)節(jié)中，禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當(dāng)利益的行為。

醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本法規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，由醫(yī)療保障行政部門對其法定代表人或者主要負責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，５年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，并由有關(guān)部門依法給予處分。

當(dāng)然，盡管《醫(yī)保法》對于騙取醫(yī)療保障基金支出和違反本法規(guī)定、造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的行為，并沒有給出具體條文，但實際上，在法律通過后，一定會在相關(guān)實施條例中予以闡釋，而這一點在剛剛實施的《條例》中也有規(guī)定。

《醫(yī)保法》堅持“基本醫(yī)保保基本”的原則，進一步重申以下六項醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。作為醫(yī)療機構(gòu)必須注意，如果將不該納入基金支付的款項納入基金支付，可能涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。

關(guān)于這一點，在2017年6月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）中也有明確規(guī)定，即嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施的相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

《醫(yī)保法》規(guī)定，國家建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度。醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺建設(shè)。省級醫(yī)療保障行政部門組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)開展藥品和醫(yī)用耗材集中采購并監(jiān)督實施，按照國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建立集中采購平臺，由省級集中采購機構(gòu)負責(zé)管理。公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定從省級集中采購平臺采購所需的藥品和醫(yī)用耗材。

國家鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購。

中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按照購銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照購銷協(xié)議約定及時支付款項，鼓勵醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

醫(yī)藥企業(yè)對未按購銷協(xié)議約定及時支付藥品、醫(yī)用耗材款項的行為，可以依法申請仲裁、提起訴訟。

《醫(yī)保法》規(guī)定，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。

《醫(yī)保法》要求，根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單。

定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)均應(yīng)履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況進行管理、監(jiān)督和考核。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況進行監(jiān)督。

定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定給予相應(yīng)處理，包括約談相關(guān)責(zé)任人員、暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、要求定點醫(yī)藥機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

總體來看，從《條例》到《醫(yī)保法》之所以這么趕，也許主要是出于對越來越龐大的基金池子的敬畏以及對醫(yī)保行業(yè)監(jiān)管能力的恐慌，期待更高位階的法律能夠更助力監(jiān)管。

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