【學(xué)習(xí)指導(dǎo)】

　　學(xué)時(shí)安排：10學(xué)時(shí)。

　　本章主要介紹各種脫位的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷和治療手法。對于顳頜關(guān)節(jié)脫位應(yīng)抓住其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，抓住外傷史和張口困難這一主癥，根據(jù)體征判斷單側(cè)還是雙側(cè)。重點(diǎn)應(yīng)掌握顳頜關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法。無論是采用口內(nèi)復(fù)位法還是口外復(fù)位法，都要注意患者的體位。

　　對于肩關(guān)節(jié)脫位則應(yīng)掌握前脫位的三種類型，了解其產(chǎn)生機(jī)理、掌握其治療方法?！胺郊缁巍?、彈性固定、直尺試驗(yàn)陽性、搭肩試驗(yàn)陽性是肩關(guān)節(jié)脫位的主要特征。

　　對于肘關(guān)節(jié)脫位，在學(xué)習(xí)中，要掌握肘關(guān)節(jié)脫位的類型以及各類型的特有體征。肘關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位較容易，但復(fù)位時(shí)要注意先矯正側(cè)方移位，然后再整復(fù)前后脫位。如合并骨折，則先整復(fù)脫位再整復(fù)骨折。肘關(guān)節(jié)損傷，最易形成骨化性肌炎，因此，在治療中手法要輕柔，用力要輕，不能粗暴用蠻力。

　　對于髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)重點(diǎn)掌握前脫位和后脫位的體征、診斷和復(fù)位方法。前脫位者下肢呈外展、外旋、屈曲畸形，后脫位者下肢呈內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形，配合X線不難作出診斷。其復(fù)位手法應(yīng)重點(diǎn)掌握屈髖拔伸法和回旋法。

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　　【基本概述】

　　顳頜關(guān)節(jié)脫位，亦稱下頜關(guān)節(jié)脫位，它是由下頜骨的一對髁狀突與顳骨的一對顳頜關(guān)節(jié)窩構(gòu)成，是人體頭面部唯一能活動(dòng)的關(guān)節(jié)。顳頜關(guān)節(jié)脫位是臨床常見脫位之一，多發(fā)生于老年及身體虛弱者。

　　【病因病理】

　　顳頜關(guān)節(jié)脫位可分為新鮮性和習(xí)慣性脫位兩種。臨床上有單側(cè)和雙側(cè)脫位、前脫位和后脫位之分，其中以雙側(cè)前脫位多見。其脫位原因與以下因素有關(guān)：

　　1.過度張口：顳頜關(guān)節(jié)周圍有關(guān)節(jié)囊包繞，囊的側(cè)壁有韌帶加強(qiáng)，但前壁較松弛薄弱，沒有韌帶加強(qiáng)。張口時(shí)，髁狀突向前滑至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之上的不穩(wěn)定的位置。當(dāng)過度張口如大笑、打哈欠、張口拔牙時(shí)，髁狀突經(jīng)前壁向前滑到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前方，形成顳頜關(guān)節(jié)前脫位。

　　2.暴力打擊：當(dāng)下頜部遭受到側(cè)方暴力的打擊，或在單側(cè)臼齒間咬食硬而大的食物，關(guān)節(jié)囊的側(cè)壁韌帶不能抗御外來暴力則可發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位。

　　3.肝腎虧損：年老體弱，久病體虛，因其氣血不足，肝腎虧損，血不榮筋，韌帶松弛，容易發(fā)生習(xí)慣性脫位。

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　　1.癥狀

　　顳頜關(guān)節(jié)脫位后，口呈半圓狀，不能自由張合，語言不清，進(jìn)食不便，吞咽困難，流涎等癥狀。

　　2.體征

　　雙側(cè)脫位：下頜骨下垂，向前突出，咬肌痙攣呈塊狀隆起，面頰變成扁平狀，雙側(cè)顴弓下方可觸及髁狀突，耳屏前可觸及明顯凹陷。

　　單側(cè)脫位：口角歪斜，下頜骨向健側(cè)傾斜，患側(cè)顴弓下方可觸及髁狀突，耳屏前方可觸及凹陷。

　　【治療方法】

　　1.新鮮顳頜關(guān)節(jié)脫位的治療

　　手法前準(zhǔn)備：囑患者坐靠背椅，頭倚墻，或助手雙手固定患者頭部。

　　口內(nèi)復(fù)位法：術(shù)者站在患者前面，可先用中指揉捻頰車部數(shù)遍，以緩解咀嚼肌的緊張。然后術(shù)者用數(shù)層紗布裹住雙拇指，防止復(fù)位時(shí)被患者咬傷，同時(shí)囑患者不要緊張，盡量放松面部肌肉，將口張大。術(shù)者將雙手拇指伸入患者口腔內(nèi)，按于雙側(cè)下臼齒上，其余四指在外托住下頜。兩手拇指先往下按，待下頜骨移動(dòng)時(shí)再往里推，余四指同時(shí)協(xié)調(diào)地將下頜骨向上端送，聽到滑入關(guān)節(jié)的響聲，說明復(fù)位已經(jīng)成功，此時(shí)將拇指速向兩旁滑開，隨即從口腔內(nèi)退出[如圖].若是單側(cè)脫位，只是在健側(cè)的手不需用力。

　　口腔外復(fù)位法：此法適用于老年齒落的習(xí)慣性脫位患者。術(shù)者站在患者前方，雙手拇指分別于兩側(cè)下頜體與下頜支前緣交界處，其余四指托住下頜體，然后雙手拇指由輕至重向下按壓下頜骨，雙手余指同時(shí)用力將其向后方推送，聽到滑入關(guān)節(jié)的響聲，說明已復(fù)位。

　　固定方法：復(fù)位后，一手托住頜部，將四頭帶兜住下頜部，其余四頭分別在頭頂打結(jié)。固定時(shí)間為2天～3天[如圖].其目的是保持復(fù)位后的體位，使關(guān)節(jié)囊得到良好的修復(fù)，防止再脫位，固定期間囑患者不要用力張口，不要吃硬食。

　　藥物治療：外用舒筋活血的藥物及消炎鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)配合手法按摩理順筋絡(luò)，每日2次～3次。

　　2.習(xí)慣性顳頜關(guān)節(jié)脫位的治療

　　習(xí)慣性顳頜關(guān)節(jié)脫位多因新鮮脫位后未能充分固定而過早活動(dòng)，致使損傷的筋肉未能得到恢復(fù)而引起關(guān)節(jié)松動(dòng)，年老體衰或肝腎虛損，筋肉不壯者更易發(fā)生。

　　復(fù)位手法與新鮮脫位相同，有的患者自己可復(fù)位。

　　【基本概述】

　　肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭所構(gòu)成，屬球窩關(guān)節(jié)。其解剖特點(diǎn)是：肱骨頭大，呈半球形；關(guān)節(jié)盂小而淺，約占肱骨頭關(guān)節(jié)面的三分之一；關(guān)節(jié)囊和韌帶薄弱松弛，關(guān)節(jié)囊的前下方缺少韌帶和肌肉覆蓋[如圖]；肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。由于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)和活動(dòng)度大，因此肩關(guān)節(jié)脫位是臨床上最常見的脫位之一。

　　【病因病理】

　　肩關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于成年人，男性多于女性。根據(jù)脫位的時(shí)間與復(fù)發(fā)次數(shù)，分為新鮮、陳舊和習(xí)慣性脫位三種。根據(jù)脫位后肱骨頭的位置又可分為前脫位和后脫位兩種。前脫位分為喙突下、盂下、鎖骨下脫位三種[如圖].

　　前脫位較常見，其中以喙突下脫位最多，后脫位極少見。

　　肩關(guān)節(jié)脫位的致傷外力有直接暴力和間接暴力兩種，多因間接暴力引起。

　　直接暴力：多因打擊或沖撞等外力直接作用于肩關(guān)節(jié)而引起，但極少見。常見的是向后跌倒時(shí)以肩部著地，或因來自后方的沖擊力，使肱骨頭向前脫位。

　　間接暴力：

　　1.傳達(dá)暴力：患者側(cè)向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下?lián)蔚?，暴力由掌面沿肱骨縱軸向上傳達(dá)到肱骨頭。肱骨頭可能沖破薄弱的肩關(guān)節(jié)囊的前壁，向前滑至喙突下間隙形成喙突下脫位。若暴力繼續(xù)向上傳達(dá)，肱骨頭可能被推至鎖骨下方成為鎖骨下脫位（少見）。

　　2.杠桿作用力：當(dāng)上肢過度高舉、外旋、外展向下跌倒時(shí)，肱骨頸受到肩峰沖擊，成為杠桿支點(diǎn)，使肱骨頭向前下部脫位，先呈盂下脫位，后可滑至喙突下脫位。

　　肩關(guān)節(jié)脫位可合并肩胛盂邊緣骨折、肱骨骨折和肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，其中以合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折最為常見，偶可見腋神經(jīng)損傷。

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　　1.癥狀

　　外傷后肩部疼痛、腫脹，若合并骨折則腫脹酸痛更為明顯，肩關(guān)節(jié)功能障礙，患者常用健手托扶患肢前臂。

　　2.體征

　?、?肩部畸形：患肩失去圓形膨隆外形，肩峰顯著突出，肩峰下部空虛，形成“方肩”畸形。

　?、?彈性固定：上肢常彈性固定于外展30°左右的特殊位置上。

　?、?關(guān)節(jié)盂空虛：肱骨頭完全脫離了關(guān)節(jié)盂，造成肩峰下關(guān)節(jié)盂空虛。

　　3.特殊檢查

　?、?在喙突下、腋下或鎖骨下可觸及肱骨頭。

　?、?直尺試驗(yàn)陽性：即直尺能直接按在肩峰與肱骨外上髁之間，即為陽性。

　?、?搭肩試驗(yàn)陽性：若將傷側(cè)手掌放在健側(cè)肩部，傷側(cè)肘關(guān)節(jié)不能緊貼胸壁；或?qū)麄?cè)肘部貼住胸壁，則手掌不能放在健側(cè)肩部者為陽性[如圖].

　?、?若合并骨折可有骨擦音；若合并腋神經(jīng)損傷，在三角肌部可有圓形皮膚感覺區(qū)消失。

　　⑤ X線檢查：X線可明確脫位的類型。

　　【治療方法】

　　1.復(fù)位方法

　　新鮮肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法：新鮮肩關(guān)節(jié)脫位盡可能爭取早期復(fù)位，因早期局部瘀腫疼痛與肌肉痙攣較輕，給予止痛藥物即可，不必麻醉。若時(shí)間久腫脹明顯可采用血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉。其復(fù)位方法有：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　拔伸足蹬法

　　患者仰臥，術(shù)者立于傷側(cè)，兩手握住傷肢腕部，并用腳抵于腋窩內(nèi)，右側(cè)脫位用右足，左側(cè)脫位用左足。在肩外旋，傷肢稍外展位沿縱軸方向牽引，繼而徐徐內(nèi)收、內(nèi)旋，并利用腳為支點(diǎn)的杠桿作用，將肱骨頭擠入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，當(dāng)有回納感覺時(shí)，復(fù)位即告成功。若用此法而復(fù)位未成功，可能是由于肱二頭肌長頭肌腱阻礙，可將傷肢進(jìn)行內(nèi)、外旋，使肱骨頭繞過肱二頭長頭肌腱，然后再按上法復(fù)位[如圖].

　　拔伸托入法

　　患者取坐位，術(shù)者立于傷肩外側(cè)，用兩手拇指壓住其肩峰，其余四指插入腋窩內(nèi)，一助手站在患者健側(cè)肩后，兩手斜形環(huán)抱固定患者；另一助手一手握患肢肘部，一手握腕部將患肢外展外旋，由輕而重的向前外下方拔伸牽引。與此同時(shí)，術(shù)者插入腋窩的手將肱骨頭向外上方鉤托，并令助手逐漸將患肢內(nèi)收、內(nèi)旋繼續(xù)拔伸，直至肱骨頭有回納感或彈響聲，表示復(fù)位成功[如圖].

　　膝頂推拉法

　　患者取坐位，術(shù)者與患者同一方向，立于患側(cè)。以左側(cè)脫位為例，術(shù)者左足立地，右足踏于患者的坐凳邊緣，將患肢外展80°～90°，并以攔腰狀繞過術(shù)者身后，術(shù)者以左手握其腕，緊貼于左胯上，右手擒住患者左肩峰，右膝屈曲小于90°，膝部頂于患者腋窩，右膝頂，右手推，左手拉，并同時(shí)左轉(zhuǎn)身徐徐用力，然后右膝抵住肱骨頭部向上用力頂，即可復(fù)位[如圖].

　　椅背整復(fù)法

　　讓患者坐在靠背椅上，把患肢放在椅背上，腋肋緊靠椅背，用軟墊墊于腋部以免損傷。

　　然后一手托住患者和椅背，術(shù)者握住患肢，先外展、外旋拔伸牽引，再慢慢內(nèi)收將患肢下垂，然后內(nèi)旋屈肘復(fù)位[如圖].

　　2.復(fù)位后檢查

　　手法復(fù)位后，宜將患肢屈肘90°，試以患手搭對側(cè)肩部，觀察肘部能否與胸壁接觸。

　　檢查患肩是否豐滿圓隆，囑患者正坐，觀察雙肩是否對稱，方肩畸形是否消失。

　　患側(cè)腋窩下、喙突下、鎖骨下是否已摸不到肱骨頭。

　　X線片顯示肩關(guān)節(jié)是否復(fù)位。

　　3.固定方法

　　復(fù)位后必須予以妥善的固定，使受傷的軟組織得以修復(fù)，以防日后形成習(xí)慣性脫位。

　　一般可用胸壁繃帶固定法，將患側(cè)上臂保持在內(nèi)收內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲60°～90°，前臂依附于胸前，用紗布棉墊放于腋下和肘內(nèi)側(cè)，防止胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚長期接觸發(fā)生糜爛。將上臂用繃帶包扎固定于胸壁，前臂用頸腕帶或三角巾懸掛于胸前[如圖].

　　4.練功活動(dòng)

　　固定期間鼓勵(lì)患者練習(xí)手腕和手指活動(dòng)。一周后去除上臂固定于胸前的繃帶，僅留懸托前臂的三角巾，此時(shí)可開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。再過1周～2周解除外固定后，應(yīng)逐漸作肩關(guān)節(jié)各方向主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，手拉滑車、爬墻、梳頭等，并配合手法、針灸、理療，以防肩關(guān)節(jié)軟組織粘連和攣縮，禁止作強(qiáng)力的被動(dòng)牽伸活動(dòng)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　5.藥物治療

　　按脫位三期用藥原則辨證治療。