【下肢骨折.踝部骨折】

　　【基本概述】

　　踝關(guān)節(jié)是屈戌關(guān)節(jié)。當(dāng)人體站立時(shí)，全身的重量都落在踝關(guān)節(jié)的上面，故負(fù)重最大，在日常生活中走路、跳躍等活動(dòng)，主要是依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動(dòng)，因此在處理踝部損傷時(shí)，無論骨折脫位或韌帶損傷，都須考慮踝關(guān)節(jié)的這兩種功能，既要穩(wěn)固的負(fù)重，又能靈便的活動(dòng)，忽視一方都會(huì)影響關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

　　【解剖特點(diǎn)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　1. 骨性結(jié)構(gòu)

　　踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨下端和距骨組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)向下的骨突稱為內(nèi)踝；脛骨下端后緣也稍向下突出，稱為后踝；腓骨下端突出部分稱為外踝。外踝比內(nèi)踝窄，但較長(zhǎng)，其尖端在內(nèi)踝尖端下0.5厘米，且位于內(nèi)踝后約1 厘米，內(nèi)、外、后三踝構(gòu)成踝穴，距骨位于踝穴內(nèi)，距骨分體、頸、頭三部分，有6個(gè)關(guān)節(jié)面。距骨體前寬后窄，上面的滑車關(guān)節(jié)面與脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面相接，其兩側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)正好嵌合，距骨體下面有三個(gè)關(guān)節(jié)面，與跟骨的相應(yīng)關(guān)節(jié)面對(duì)合，距骨頭的關(guān)節(jié)面和舟骨構(gòu)成距舟關(guān)節(jié)。

　　2. 韌帶[如圖]

　　內(nèi)踝韌帶又稱為三角韌帶。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比較堅(jiān)強(qiáng)。

　　外側(cè)副韌帶分三束，即距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶，故較內(nèi)側(cè)副韌帶薄弱。

　　脛腓骨下端有一堅(jiān)強(qiáng)而有彈性的聯(lián)合韌帶相連，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、橫韌帶。

　　踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動(dòng)范圍有70°左右。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，腓骨外旋上升并向帶相應(yīng)緊張（脛腓二骨分開），距骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面緊密相貼，此時(shí)踝關(guān)節(jié)最穩(wěn)定，如在背伸位受傷時(shí)，多造成骨折。

　　當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，距骨體較寬部分滑出踝穴，其較窄部分進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，腓骨內(nèi)旋、下降并向前移動(dòng)，踝穴變窄，距骨與兩踝關(guān)節(jié)面仍然接觸，但下脛腓聯(lián)合韌帶變松弛，此時(shí)踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易造成韌帶損傷。

【病因病理】

　　踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因外力作用的方向、大小和肢體受傷時(shí)所處位置的不同，可造成不同類型的骨折。按骨折發(fā)生的原因一般分為外旋、外翻、內(nèi)翻、縱向擠壓、側(cè)方擠壓、脛骨下關(guān)節(jié)面的前緣骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、內(nèi)翻三型又按其損傷程度分為三度。

1. 外旋骨折醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　發(fā)生于小腿不動(dòng)、足強(qiáng)力外旋；或足著地不動(dòng)、小腿強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)。距骨體的前外側(cè)擠壓外踝的前內(nèi)側(cè)，使外踝旋轉(zhuǎn)移位。由于下脛腓聯(lián)合韌帶的堅(jiān)韌性大于外踝的骨質(zhì)，因此可造成以下三度骨折：

　　第一度骨折：?jiǎn)熙?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/guzhe/" target="_blank" title="骨折" class="hotLink">骨折。即腓骨下方骨折，骨折線從側(cè)位片可見為從前下至后上，正位片見骨折面前后重疊[如圖].

　　第二度骨折：雙踝骨折。即暴力繼續(xù)作用，則將內(nèi)踝從其中部撕脫[如圖].

　　第三度骨折：三踝骨折并脫位。即暴力已將內(nèi)側(cè)副韌帶的牽制作用消失，若此時(shí)外力繼續(xù)作用，則距骨及外踝向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，可將脛骨后緣撞折，造成三踝骨折合并脫位[如圖].

　　2. 外翻骨折

　　發(fā)生于足強(qiáng)力外翻時(shí)。如由高處墜落，足外翻著地；或小腿外側(cè)下方受暴力直接沖擊。

　　第一度骨折：?jiǎn)熙?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/guzhe/" target="_blank" title="骨折" class="hotLink">骨折。即暴力首先作用于內(nèi)側(cè)副韌帶，因?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶堅(jiān)強(qiáng)不易斷裂，所以首先將內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線往往為橫斷或斜面，并與脛骨下關(guān)節(jié)面相平，骨折移位不多[如圖①].

　　第二度骨折：雙踝骨折。如果暴力繼續(xù)作用，距骨體推擠外踝的內(nèi)側(cè)，使外踝在聯(lián)合韌帶或下方骨折，骨折多為橫形或斜形。如下脛腓聯(lián)合韌帶發(fā)生斷裂，則下脛腓聯(lián)合韌帶分離。骨折多發(fā)生在聯(lián)合韌帶以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米～6厘米）或腓骨的中、上段[如圖②].

　　第三度骨折：三踝骨折合并脫位。偶爾發(fā)生脛骨下端后緣骨折[如圖③].

　　3. 內(nèi)翻骨折

　　當(dāng)足強(qiáng)力內(nèi)翻位損傷時(shí)。如由高處落下，足的外緣先著地；或步行在不平的道路上，足突然內(nèi)翻位損傷。

　　第一度骨折：?jiǎn)熙?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/guzhe/" target="_blank" title="骨折" class="hotLink">骨折。踝部?jī)?nèi)翻損傷最常見的是外側(cè)副韌帶斷裂。有時(shí)見外踝尖撕脫骨折或齊關(guān)節(jié)面斷裂，典型的內(nèi)翻單踝骨折是自脛骨下端關(guān)節(jié)面與內(nèi)踝根部折裂，骨折線向上、向外，幾乎與脛骨下端關(guān)節(jié)面垂直[如圖①].

　　第二度骨折：雙踝骨折。由于暴力較大，使內(nèi)外踝都骨折[如圖②].

　　第三度骨折：三踝骨折合并脫位。暴力繼續(xù)加大，則可見脛骨關(guān)節(jié)面后緣骨折即后踝骨折[如圖③].

　　【診斷要點(diǎn)】

　　傷后局部腫脹、疼痛、畸形、功能活動(dòng)障礙，可聞及骨擦音，有異?；顒?dòng)。

　　畸形：外翻位骨折見外翻畸形；內(nèi)翻位骨折見內(nèi)翻畸形；伴有關(guān)節(jié)脫位者畸形更明顯。

　　X線片：正、側(cè)位片可顯示骨折脫位的程度和損傷類型。根據(jù)骨折線的走向，可分析骨折脫位發(fā)生的機(jī)理，這樣有助于正確的復(fù)位和固定。

　　【治療方法】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　踝關(guān)節(jié)為屈戌關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)面比髖、膝關(guān)節(jié)面小，但對(duì)其負(fù)重要求比較高。

　　1. 治療原則

　　對(duì)于閉合性骨折外翻、內(nèi)翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整復(fù)后用夾板、紙壓墊超關(guān)節(jié)固定。

　　閉合性的三踝骨折，后踝骨折塊小于脛骨下關(guān)節(jié)面1/3時(shí)，可手法整復(fù)外固定。

　　對(duì)內(nèi)翻型雙、三踝骨折，只要距骨脫位復(fù)位則骨折即可復(fù)位。

　　外旋骨折，內(nèi)踝骨折斷端之間可能有軟組織夾于其間，若整復(fù)不能達(dá)到解剖對(duì)位時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)切開內(nèi)固定。

　　脛骨下關(guān)節(jié)面前緣大塊骨折難以整復(fù)者，需作切開內(nèi)固定。

　　開放骨折，清創(chuàng)后傷口可以縫合者可作內(nèi)固定[如圖].

　　兒童骨折應(yīng)注意有無骨骺壓擠現(xiàn)象，若骨骺受到破壞在以后發(fā)育中可形成畸形。

　　2. 手法整復(fù)及夾板外固定

　　整復(fù)方法

　　拔伸牽引：在適當(dāng)麻醉下，病人平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，兩助手相對(duì)牽引，順原來骨折移位方向輕輕向下牽引，內(nèi)翻骨折先內(nèi)翻牽引，反之一樣，若無內(nèi)外畸形則垂直牽引[如圖①].

　　內(nèi)外旋轉(zhuǎn)加翻轉(zhuǎn)：外翻骨折在拔伸牽引下，遠(yuǎn)端助手要逐漸由外翻變?yōu)閮?nèi)翻；同時(shí)術(shù)者在踝關(guān)節(jié)上、下作對(duì)抗擠壓后，在變?yōu)閮?nèi)翻的同時(shí)，內(nèi)側(cè)手掌在踝上，外側(cè)手掌向內(nèi)推送外踝；反之內(nèi)翻骨折變外翻時(shí)，則外側(cè)手掌在踝上，內(nèi)側(cè)手掌向外推送內(nèi)踝[如圖②].

　　左右兩側(cè)扣擠：對(duì)有下脛腓聯(lián)合分離者，術(shù)者可在兩踝部分反復(fù)對(duì)抗扣擠，直至下脛腓聯(lián)合分離消失，距骨脫位完全矯正為止[如圖③].

　　推脛骨向后，拉患足向前：術(shù)者一手握住小腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脫位的距骨回到正常位置[如圖④].

　　背伸：在推拉過程中，可將踝關(guān)節(jié)背伸到90°[如圖⑤].

　　固定方法

　　材料：夾板五塊，梯形墊2個(gè)，塔形墊2個(gè)。

　　方法：整復(fù)滿意后，在內(nèi)外踝的上方各放一塔形墊，兩踝下方各放一梯形墊，其上、下高度與突出的兩踝平面一致，使踝部上、下方紙壓墊平均承擔(dān)木板的壓力，維持木板的平衡，以免發(fā)生傾斜或?qū)?nèi)、外踝的壓力過大，壓傷踝部皮膚[如圖].

　　術(shù)后處理與練功：術(shù)后小腿抬高，膝關(guān)節(jié)屈曲30°位，每天檢查布帶，加以調(diào)整。固定之后即可開始進(jìn)行足趾活動(dòng)以背伸踝關(guān)節(jié)。最初1周復(fù)查2次，若未見再移位，可1周復(fù)查1次，6周～8周解除外固定，可配合骨科洗藥幫助關(guān)節(jié)恢復(fù)。

　　3. 藥物治療

　　按骨折三期用藥原則辨證治療。

　　【下肢骨折.距骨骨折】

　　【基本概述】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　距骨是足弓的頂，上端與脛骨下端組成脛距關(guān)節(jié)，下連跟骨與舟狀骨。距骨有六個(gè)關(guān)節(jié)面，故全身骨質(zhì)幾乎為軟骨關(guān)節(jié)面所包圍，其血液供應(yīng)主要來自從距骨頸前外側(cè)進(jìn)入的足背動(dòng)脈關(guān)節(jié)枝，從脛距關(guān)節(jié)和距跟骨間韌帶所供的血運(yùn)有限，當(dāng)距骨骨折有移位或距骨脫位后容易發(fā)生缺血性壞死。距骨表面3/5為軟骨面，故發(fā)生骨折時(shí)，骨折線多經(jīng)過關(guān)節(jié)面，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)較多。

　　【病因病理】

　　造成距骨骨折的暴力是踝關(guān)節(jié)背伸外翻暴力和踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻暴力，其中以背伸外翻暴力多見，跖屈內(nèi)翻暴力則臨床少見。

　　踝關(guān)節(jié)背伸外翻暴力，使脛骨下端的前緣象鑿子一樣插入距骨頸體之間，將距骨劈成前后兩段，而引起距骨頸及體部骨折，其中以頸部骨折為多見。如暴力繼續(xù)作用，則合并跟距關(guān)節(jié)脫位，跟骨距骨頭連同足向前上方移位。因跟腱與周圍肌腱的彈性，足向后回縮，跟骨的載距突常常鉤住距骨體下面之內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，而使整個(gè)骨折的距骨體向外旋轉(zhuǎn)，骨折面朝向外上方，甚至合并內(nèi)踝骨折。（如圖）

　　踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻暴力，可引起距骨前脫位，單純跖屈暴力可因脛骨后踝與距骨體后唇猛烈頂壓而引起距骨后唇骨折。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　傷后足踝部疼痛劇烈，腫脹明顯，且可出現(xiàn)皮下瘀斑，患足不能站立行走，骨折明顯移位者則出現(xiàn)畸形。

　　X線檢查：踝關(guān)節(jié)及跗骨正、側(cè)位X線片，可以明確骨折的類型、移位程度以及有無合并脫位。若為距骨后唇骨折，由于骨折片小，移位不多，故在閱片時(shí)應(yīng)與副三角骨相鑒別：副三角骨邊緣整齊、清晰、多為對(duì)稱性。

　　【治療方法】

　　1. 整復(fù)方法[如圖]

　　① 單純距骨骨折時(shí)，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲至90゜，助手把住小腿。術(shù)者一手握住前足，輕度外翻后向下向后推壓，另一手握住脛骨下端后側(cè)向前端提，使距骨頭與距骨體兩骨折塊對(duì)合。

　?、?合并距骨體后脫位時(shí)，應(yīng)先加大畸形，即將踝關(guān)節(jié)極度背伸，稍向外翻，以解除載距突與距骨體的交鎖，并將距骨體向前上方推壓，使其復(fù)入踝穴，然后用拇指向前頂住距骨體，使踝關(guān)節(jié)稍跖屈，使兩骨折塊對(duì)合。

　?、?距骨后唇骨折伴有距骨前脫位時(shí)，先將踝關(guān)節(jié)極度跖屈內(nèi)翻，用拇指壓住距骨體的外上方，用力向內(nèi)后方將其推入踝穴。距骨脫位復(fù)位后，往往其后唇骨折片亦隨之復(fù)位。

　?、?新鮮骨折行手法整復(fù)失敗可切開復(fù)位，距骨體陳舊性脫位或并發(fā)踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，應(yīng)行脛距、距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　2. 固定方法

　　距骨頸骨折復(fù)位后，應(yīng)將踝關(guān)節(jié)固定在跖屈稍外翻位8周；距骨后唇骨折伴有距骨前脫位者應(yīng)固定在功能位4周～6周；切開復(fù)位骨固定或關(guān)節(jié)融合術(shù)，應(yīng)用管型石膏固定踝關(guān)節(jié)在功能位3個(gè)月。

　　3. 練功活動(dòng)

　　固定期間應(yīng)作足趾、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，因骨折一般需要3～4個(gè)月才能愈合，故在固定期間不宜過早負(fù)重。解除固定后應(yīng)施行局部按摩，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，同時(shí)還應(yīng)開始扶拐逐漸步行鍛煉。施行關(guān)節(jié)融合術(shù)者，則扶拐鍛煉時(shí)間要長(zhǎng)些。

　　4. 藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥。因距骨骨折容易引起骨的缺血性壞死，故中、后期應(yīng)重用補(bǔ)氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨的藥物，以促進(jìn)骨折愈合。