【解剖特點(diǎn)】

　　髕骨是人體中最大的籽骨，能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)，增強(qiáng)股四頭肌的力量，伸直膝關(guān)節(jié)最后10°～15°的滑車(chē)功能。髕骨呈三角形，底邊在上，尖在下，后面是軟骨關(guān)節(jié)面[如圖]，股四頭肌肌腱連接髕骨上部，并跨過(guò)其前面，移行為髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)。

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　　髕骨骨折多見(jiàn)于成年人和老年人，兒童極少見(jiàn)。

　　髕骨骨折可由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力多因外力直接沖擊髕骨，如踢傷、撞傷、跪倒在地，骨折多為粉碎型。股四頭肌和髕骨兩側(cè)的腱膜和關(guān)節(jié)囊一般保持完整[如圖①]，對(duì)伸膝功能影響較小。

　　間接暴力及由股四頭肌強(qiáng)力收縮可導(dǎo)致?tīng)坷該p傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)于半屈曲位時(shí)，髕骨與股骨滑車(chē)頂點(diǎn)密切接觸成為支點(diǎn)，股四頭肌驟然收縮，髕骨即發(fā)生骨折，多伴有髕旁?xún)蓚?cè)的腱膜和關(guān)節(jié)囊的破裂[如圖②].如不正確的治療，可影響伸膝功能。

　　【骨折類(lèi)型】

　　1. 髕骨骨裂：可為縱形、橫形或髕骨下極骨折。

　　2. 橫形骨折：在髕骨中部或下極，由于股四頭肌猛烈收縮與肌張 力，使近端骨片向上移位，分離可達(dá)1.5厘米以上。

　　3. 粉碎骨折：多由直接暴力造成。骨折線呈星狀放射，骨折片為三塊以上。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查即可作出診斷。

　　1. 傷后膝部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷。

　　2. 骨折有分離移位時(shí)，可以摸到凹下呈溝狀的骨折斷端，可有骨擦音或異?；顒?dòng)。

　　3. 膝關(guān)節(jié)X線側(cè)、軸位片可以明確骨折的類(lèi)型和移位情況。

　　【治療方法】

　　治療髕骨骨折時(shí)，要求恢復(fù)伸膝裝置的功能，并保持關(guān)節(jié)面的完整與光滑，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此對(duì)于髕骨骨折可根據(jù)不同情況進(jìn)行治療。

　　1. 對(duì)無(wú)移位的骨折：由于其關(guān)節(jié)面仍保持完整光滑，筋膜擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊亦未損傷，因此可采用抱膝圈固定即可。即在患肢后側(cè)用單夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位[如圖].

　　2. 對(duì)兩骨折端分離2厘米以上的骨折：可分別在兩骨折片水平方向閉合鉆入細(xì)骨圓針，針的兩端均露在皮膚外，手法復(fù)位后把兩支細(xì)骨圓針互相靠緊，捆扎橡皮筋予以固定，至臨床愈合后拔針，也可采用切開(kāi)復(fù)位與鋼絲內(nèi)固定。

　　3. 對(duì)于粉碎骨折：對(duì)于難以整復(fù)及內(nèi)固定的上、下極粉碎骨折可作髕骨切除術(shù)，術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周～5周。

　　4. 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：適用于骨折分離移位的骨折?？捎枰?0號(hào)雙絲線行荷包縫合。

　　5. 髕骨部分切除術(shù)：適用于髕骨中段以下的骨折，上端完整，下端粉碎，無(wú)法整復(fù)或無(wú)法內(nèi)固定的病人。

　　6. 髕骨全部切除術(shù)：對(duì)既不能整復(fù)又不能采用部分切除術(shù)的嚴(yán)重粉碎骨折，尤其對(duì)老年人可行全部切除術(shù)。

　　功能鍛煉

　　凡髕骨骨折固定期間，應(yīng)逐步加強(qiáng)股四頭肌舒縮活動(dòng)。解除外固定后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，配合中藥熏洗。

　　藥物治療

　　按骨折用藥原則辨證治療。骨折早期由于瘀腫明顯，應(yīng)重用活血、祛瘀、消腫的藥物。中期應(yīng)采用接骨、續(xù)筋、通利關(guān)節(jié)的藥物，后期應(yīng)著重服用補(bǔ)肝腎、壯筋骨的藥物。

　　【基本概述】

　　脛腓骨骨折是指脛骨結(jié)節(jié)、腓骨小頭以下及脛腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外踝以上的骨折，為長(zhǎng)管狀骨骨折中最常見(jiàn)的骨折之一。10歲以下兒童尤為多見(jiàn)，其中兒童脛骨干單骨折最多，雙骨折次之，腓骨干單骨折最少。成人則以脛腓骨干雙骨折最多見(jiàn)。

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　　脛骨上端以平臺(tái)頂住股骨下端的內(nèi)外二髁，構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。脛骨下端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)突出成為內(nèi)踝，與腓骨下端所形成的外踝共同構(gòu)成踝穴[如圖]，在距骨體上方組成負(fù)載全身體重的踝關(guān)節(jié)。正常人踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)是在同一平行軸上活動(dòng)。故在治療脛腓骨骨折時(shí)必須防止成角和旋轉(zhuǎn)移位，以保持二關(guān)節(jié)軸的平行一致，以免日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨干為三棱形管狀皮質(zhì)骨，由前、內(nèi)、外三嵴將脛骨干分成內(nèi)、外、后三面。內(nèi)、外側(cè)面被鮮明的前嵴分隔，此嵴的上端為脛骨結(jié)節(jié)。脛骨嵴前突并向外彎曲，下行到下1/3則消失而與脛骨干混合，故脛骨下1/3橫截面略成方形，脛骨干并非完全垂直，在上端向內(nèi)凸，中、下部向外凸，從而形成脛骨的生理弧度，脛骨前緣易摸到，內(nèi)緣亦能摸出全長(zhǎng)，因此脛骨結(jié)節(jié)與股骨嵴是良好的骨性標(biāo)志。在整復(fù)時(shí)應(yīng)注意該標(biāo)志及生理弧度。

　　脛骨干中下1/3交界處，是三棱形與四方形骨干的移行部，較細(xì)弱，為骨折好發(fā)部位。

　　脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管，是由脛骨干上1/3的后外側(cè)穿入，在密質(zhì)骨內(nèi)下行一較長(zhǎng)距離而后進(jìn)入髓腔，所以脛骨干中段以下發(fā)生骨折往往因局部血液供應(yīng)不良，易發(fā)生遲緩愈合或不愈合。

　　小腿肌肉主要在脛骨的外側(cè)及后側(cè)，傷后因腫脹消退易引起骨折移位，腘動(dòng)脈在進(jìn)入比目魚(yú)肌的腱弓后分為脛前、后動(dòng)脈，此二動(dòng)脈在脛骨上端緊貼脛骨下行，因此上端骨折移位有時(shí)易損傷血管而引起缺血性肌攣縮，脛骨內(nèi)側(cè)面表淺，僅有皮膚覆蓋，故發(fā)生骨折易成開(kāi)放性骨折。

　　腓骨四周有肌肉保護(hù)，雖不負(fù)重但有支持脛骨的作用。腓骨單骨折較少，骨折后移位亦不大，愈合也多無(wú)困難，腓骨上3/4因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下 1/4以至外踝均位于皮下，易于暴露。當(dāng)植骨術(shù)須用皮質(zhì)骨時(shí)，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米處切取腓骨不會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的功能。

　　脛腓骨之間有一骨間膜，其走行方向由脛骨上端斜向下外至腓骨。

　　【病因病理】

　　直接暴力、間接暴力均可造成脛腓骨干骨折。

　　直接暴力：多為來(lái)自外側(cè)或前外側(cè)的暴力，骨折多為橫斷、短斜面，亦可是粉碎型，骨折線在同一平面上，軟組織損傷較嚴(yán)重[如圖①].

　　間接暴力：由高處墜落，扭傷或平地滑倒所致。骨折多為斜形或螺旋型骨折，特點(diǎn)是腓骨骨折線較脛骨骨折線為高，軟組織損傷少[如圖②].

　　另外，由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉的收縮，可使兩骨折段重疊、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。

　　來(lái)自外側(cè)的暴力可使骨折斷端向內(nèi)成角。

　　小腿的重量可使骨折斷端向后側(cè)成角。

　　足的重量可使骨折遠(yuǎn)端向外旋轉(zhuǎn)。

　　肌肉收縮可使骨折斷端重疊。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　傷后患肢局部腫脹、疼痛、壓痛、縱軸叩擊痛及功能活動(dòng)喪失，可有骨擦音和異?；顒?dòng)。有移位者，可有肢體縮短、成角及足外旋畸形。小兒青枝骨折或裂紋骨折臨床癥狀輕，但患兒傷肢可拒絕走路及站立。X線片可明確骨折類(lèi)型、部位及移位方向。

　　【治療方法】

　　脛腓骨骨折的治療原則主要是恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度和負(fù)重功能，因此應(yīng)重點(diǎn)處理脛骨骨折。對(duì)骨折端的成角和旋轉(zhuǎn)移位，應(yīng)予完全矯正，以避免影響膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。除兒童不太強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患肢與對(duì)側(cè)等長(zhǎng)外，成人應(yīng)注意恢復(fù)患肢與對(duì)側(cè)肢體的長(zhǎng)度及生理弧度。

　　臨床上絕大多數(shù)病例可采用手法整復(fù)和夾板外固定治療。

　　1. 整復(fù)手法

　　拔伸牽引：矯正重疊及成角畸形?；颊咂脚P，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，一助手用肘關(guān)節(jié)套住患者腘窩時(shí)，另一助手握住足部，沿脛骨長(zhǎng)軸作拔伸牽引3分鐘～5分鐘，以矯正重疊及成角畸形[如圖①].

　　端提：以矯正前后側(cè)移位。在維持牽引下，近端牽引的助手將近端向后按壓，術(shù)者兩手四指端提遠(yuǎn)端向前，使之對(duì)位[如圖②].

　　分骨擠按：經(jīng)上述手法復(fù)位后即可達(dá)到對(duì)位。對(duì)有些骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)殘余移位，可用分骨擠按的手法整復(fù)[如圖③].

　　搖擺觸碰：術(shù)者兩手握住骨折端，在維持牽引下，遠(yuǎn)端助手徐徐前后搖擺骨折遠(yuǎn)端，或術(shù)者向內(nèi)外作輕輕搖擺，使骨折端緊密相接[如圖④].

　　對(duì)位滿意后可采用適當(dāng)?shù)耐夤潭ā?/P>

　　2. 固定方法

　　對(duì)于無(wú)移位的骨折，只需小夾板固定直至骨折愈合。

　　對(duì)于有移位的穩(wěn)定性骨折（橫斷），可用手法整復(fù)后采用小夾板外固定。

　　對(duì)于不穩(wěn)定性骨折（粉碎、斜形），手法整復(fù)后應(yīng)使用夾板固定及足跟骨牽引[如圖].

　　對(duì)于開(kāi)放性骨折，應(yīng)徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口，將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，然后采用合適的外固定方法。

　　小夾板固定方法醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　材料：夾板5塊、紙壓墊及分骨墊。

　　方法：在維持牽引下，術(shù)者兩手分骨，捏住骨折部。

　　斜面骨折：在骨折遠(yuǎn)端的前外側(cè)（脛腓骨之間）放分骨墊，分骨墊上緣平骨折線，在骨折部位的內(nèi)側(cè)及小腿外側(cè)的上下兩端各放一紙壓墊[如圖①].

　　橫斷骨折達(dá)到解剖對(duì)位者，不用分骨墊[如圖②].

　　未達(dá)到解剖對(duì)位者，一般近折段易移向內(nèi)側(cè)，可將內(nèi)側(cè)的紙壓墊放在向內(nèi)移位的骨折斷端，分骨墊放在遠(yuǎn)段斷端的前外側(cè)，促使骨折持續(xù)復(fù)位[如圖③].

　　另外根據(jù)骨折部位的不同，小夾板有不同的放置方法：

　　上1/3骨折：小夾板應(yīng)使用超膝關(guān)節(jié)夾板固定[如圖].

　　中1/3骨折：膝關(guān)節(jié)下方（脛骨內(nèi)髁）至內(nèi)踝[如圖].

　　下1/3骨折：超踝關(guān)節(jié)外固定[如圖].

　　3. 練功活動(dòng)

　　練功活動(dòng)

　　患者患肢被固定后，用兩個(gè)薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，每天注意調(diào)整布帶的松緊度。

　　固定之后，即可開(kāi)始作踝關(guān)節(jié)的背伸及股四頭肌收縮鍛煉。

　　穩(wěn)定性骨折患者，第2周即可進(jìn)行抬腿及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，第4周開(kāi)始架雙拐不負(fù)重步行。

　　不穩(wěn)定性骨折有跟骨牽引者，當(dāng)X線片顯示骨痂生長(zhǎng)良好，骨折已穩(wěn)定則可拆除牽引，床上繼續(xù)練習(xí)1周后才可扶雙拐不負(fù)重行走，此時(shí)雖不負(fù)重。但要足底放平，不要單用足尖著地，更不要懸空，以免引起骨折旋轉(zhuǎn)或成角移位。8周～10周后根據(jù)X線片及臨床檢查，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，即可去除外固定[如圖].

　　4. 藥物治療

　　按骨折三期用藥原則辨證治療?！?FONT color=#f6f6f6>醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　5. 其他治療

　　石膏托外固定：適用于兒童的青枝型、裂紋及不全骨折及患者腫脹嚴(yán)重或有皮膚挫傷但無(wú)移位的橫斷、鋸齒狀骨折。

　　手術(shù)治療：有血管、神經(jīng)損傷或嚴(yán)重軟組織損傷者，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。一般來(lái)講脛腓骨骨折盡量不要采用切開(kāi)內(nèi)固定，即使行切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)，也要注意不要過(guò)多地剝離骨膜以免影響骨折端的血運(yùn)。術(shù)后應(yīng)以長(zhǎng)腿石膏托外固定。