掌握奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、藥動學特點、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。

　　熟悉其他抗心律失常藥的藥理作用特點。

　　了解心律失常的電生理基礎(chǔ)及抗心律失常藥的分類。

　　心律失常有快速型和緩慢型兩類。緩慢型心律失常常見的有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩，治療藥物有異丙腎上腺素或阿托品。本章主要討論快速型心律失常的產(chǎn)生機理及治療快速心律失常的藥物。

　　抗心律失常藥對心肌電生理的影響

　　一、 正常心肌電生理

　　心肌細胞內(nèi)外離子分布不同，其靜息電位為膜內(nèi)負于膜外，約-90mv，當心肌細胞受到刺激（或自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，繼后復(fù)極化，構(gòu)成動作電 位。動作電位分為5個時相，其中與本章要介紹的抗心律失常藥關(guān)系最密切的是0相、3相、4相。 自律性細胞（竇房結(jié)）：ca++內(nèi)流引起。

　　0相：非自律性細胞（心室?。簄a+內(nèi)流引起。

　　3相： k+外流。：k+外流，電位下降，最后完成復(fù)極化過程，如某藥能抑制該時相k+外流，則可延長動作電位時程和有不應(yīng)期，相反則縮短動作電位時程和有效不應(yīng)期。

　　4相：非自律性心肌細胞（如心室肌、心房?。?相是維持靜息電位。 有自律性細胞（如竇房結(jié)，浦氏纖維）；達到最大舒張電位（靜息電位）后，便自動除極化（稱為舒張期自動除極化）即負值逐漸減少，曲線上升，形成一坡度，當 升至域電位時，即觸發(fā)一新的動作電位。

　　但是由于自發(fā)性細胞的不同，其4相的離子轉(zhuǎn)運有不同特點。

　　a、慢反應(yīng)細胞（竇房結(jié)）：ca++內(nèi)流大于k+外流。

　　b、快反應(yīng)細胞（浦氏纖維）：na+內(nèi)流大于k+外流。 可見，如能抑制na+內(nèi)流或ca++內(nèi)流則可降低自律性。

　　二、抗心律失常藥的基本電生理作用（作用機制）

　　1、減慢4相自動除極化速率而降低自律性 對快反應(yīng)細胞：主要促進度4相k+外流或抑制na+內(nèi)流 對慢反應(yīng)細胞：抑制4相ca++內(nèi)流。

　　2、消除折返沖動

　?、俑淖儌鲗?dǎo)性 改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯；減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯

　　②絕對或相對地延長有效不應(yīng)期：動作電位0相3相的時程稱為動作電位過程（apd），從0相至復(fù)極至-60 ~ -50mv時程稱為不應(yīng)期（erp）。

　　抑制3相鉀外流，延長apd及erp（絕對延長）

　　促進3相鉀外流，縮短apd和erp，但縮短apd的比例大于erp，實際上相對增加erp所占的比例，故稱相對延長erp.

　　常用的抗心律失常藥

　　一、鈉通道阻滯藥

　　奎尼丁（quinidine）

　　[藥理作用] 抑制na+內(nèi)流大于抑制k+外流

　　1、降低自律性 抑制4相na+內(nèi)流，降低浦氏纖維、心房肌和心室肌自律性。

　　2、減慢傳導(dǎo) 抑制0相na+內(nèi)流。

　　3、絕對延長erp 抑制3相k+外流，延長復(fù)極化過程。

　　4、阻斷α受體，血管舒張，血壓降低；抑制心肌收縮力。

　　5、抗膽堿作用，延長心房不應(yīng)期。

　　[應(yīng)用]

　　臨床上用于各種心律失常如心房顫動，心房撲動及室上性心動過速等。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，聽力減退等。

　　2、奎尼丁暈厥或猝死：意識喪失、抽搐、呼吸抑制、室顫。 普魯卡因胺（procainamide） 作用與奎尼丁相似而較弱。 臨床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人。 不良反應(yīng)較奎尼丁少。

　　利多卡因（lidocaine）

　　[作用] 促進k+外流和抑制na+內(nèi)流。

　　1、降低自律性 選擇性作用于浦氏纖維，促進4相k+外流和抑制na+內(nèi)流。

　　2、相對延長erp 促進3相k+外流，縮短浦氏纖維的apd和erp，erp相對延長。

　　3、高濃度則抑制傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動。對因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動。

　　[應(yīng)用]

　　1、室性心律失常，對室性早搏療效好。

　　2、強心甙中毒引起的室性或室上性心律失常。

　　3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥。

　　[不良反應(yīng)] 靜注速度過快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導(dǎo)和抑制呼吸。

　　苯妥英納

　　作用與利多卡因相似，主要作用浦氏纖維。

　　主要用于室性心律失常，對強心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常（室上性心動過速 、房撲、房顫）均有效。 靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。

　　二、β受體阻斷藥 普萘洛爾 通過阻斷心肌β1受體，降低自律性，抑制房室傳導(dǎo)，有效不應(yīng)期延長。 臨床主要用于室上性快速型心律失常如竇性心動過速（首選藥），強心甙中毒所致的房性或室性早搏。 支氣管哮喘、心動過緩、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯者［醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　三、延長動作電位藥

　　胺碘酮

　　主要延長心肌細胞apd和erp，減慢傳導(dǎo)。 臨床上應(yīng)用于室上性和室性心律失常，對房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動過速療效好。

　　四、鈣轉(zhuǎn)運阻斷藥

　　維拉帕米

　　[作用]

　　1、延長erp 抑制2相ca++內(nèi)流

　　2、降低自律性 抑制慢反應(yīng)細胞（竇房結(jié)、房室交界區(qū)）4相ca++內(nèi)流

　　3、減慢竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)速度

　　[應(yīng)用] 主要用于室上性心律失常，為治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。

　　[不良反應(yīng)] 因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避與β受體阻斷藥使用。心力衰竭，ⅱ、ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克者禁用。

　　快速型心律失常的藥物選用

　　1、竇性心動過速：β受體阻斷藥（普萘洛爾）、維拉帕米

　　2、房性早搏：普萘洛爾、維拉帕米。

　　3、陣發(fā)性室上心動過速：維拉帕米、普萘洛爾、奎尼丁。

　　4、心房撲動和顫動：

　?。?）轉(zhuǎn)律：奎尼丁（宜先給強心甙）或加普萘洛爾。

　?。?）控制心室頻率：強心甙或加維拉帕米或普萘洛爾。

　　5、室性早搏、；普魯卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞時宜用利多卡因，強心甙中毒用苯妥英鈉。

　　6、陣發(fā)性室性心動過速、心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺。