嚴(yán)重心率失常-護(hù)士考試精華：

一、概述：

心律失常是指心跳的速率和節(jié)律發(fā)生改變。嚴(yán)重心律失常是指由于心律失常而引起的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變，并威脅病人的生命。常見(jiàn)的嚴(yán)重心律失常包括：快速型心律失常中的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、快速心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等；緩慢型心律失常中的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、高度竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。

二、病情評(píng)估：

快速型心律失常可使心臟病的病人發(fā)生心絞痛、心力衰竭、肺水腫、休克。緩慢型心律失常可發(fā)生阿-斯綜合征，引起暈厥或抽搐。

1.主要癥狀：

（1）頭昏、乏力。

（2）心悸、胸悶、暈厥，甚至抽搐、昏迷等。

2.體征：

（1）聽(tīng)診：（率律音）

①心率加快或減慢；

②心律不齊；

③心音有雜音或奔馬律。

（2）血壓改變：快速性心律失常會(huì)引起血壓下降。

（3）心電圖改變：因心律失常的類型不同，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查了解心電圖各波的形態(tài)、節(jié)律、頻率與P-R間期等，以及P波與QRS的關(guān)系。

（4）有室早的Q-T間期延長(zhǎng)綜合征，易演變?yōu)槭倚孕膭?dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，AMI早期出現(xiàn)嚴(yán)重的室早往往是心室顫動(dòng)的先兆。

三、急救護(hù)理：

1.吸氧保持呼吸道通暢，持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，開(kāi)始流量為4～6L/min，穩(wěn)定后改3～4L/min.觀察氧療情況，根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)節(jié)和記錄。

2.立即開(kāi)通靜脈通道，確保靜脈通道通暢，給予靜脈套管針留置，滴速＜40滴/分。

3.絕對(duì)臥床休息，去除誘發(fā)因素，保持病室安靜。床邊備除顫儀、起搏器、吸引器等搶救儀器和搶救藥品，以備急用。

4.床邊全導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)記錄。嚴(yán)密觀察并記錄動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)變化，如心率、心律、血壓、SPO2變化及ST段改變，T波有無(wú)異?；虺霈F(xiàn)Q波等，并做好電復(fù)律準(zhǔn)備。

5.根據(jù)醫(yī)囑正確及時(shí)使用不同的抗心律失常藥物。熟練掌握常用抗心律失常藥的濃度、劑量、用法，及藥物的作用和副作用。

6.藥物的觀察：

（1）利多卡因過(guò)量會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、煩躁等意識(shí)改變、抽搐以及心跳變慢等。

（2）可達(dá)龍會(huì)引起血管擴(kuò)張、血壓下降，應(yīng)注意血壓波動(dòng)、Q-T間期延長(zhǎng)。

（3）使用硫酸鎂、苯妥英鈉時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率的變化。

7.臨床評(píng)估：

（1）嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)情況，注意病人的癥狀持續(xù)時(shí)間和頻繁程度，有無(wú)改善。如有意識(shí)喪失、心搏呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行CPR.

（2）心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察并記錄動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)變化，如心率、心律、血壓變化及ST段改變，并做好電復(fù)律準(zhǔn)備。

（3）動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)、心肌酶譜。

8.做好心理護(hù)理，消除緊張、恐懼心理，避免情緒激動(dòng)。

9.并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：

（1）病人出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或突發(fā)氣促、發(fā)紺、心尖部奔馬律等，常為心力衰竭的早期表現(xiàn)。

（2）若患者出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、面色蒼白、尿量減少（＜20ml/h＝等，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生。

四、特殊心率失常的急救措施：

（一）室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的急救措施：

1.電復(fù)律：

當(dāng)心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速伴有低血壓、休克、急性心肌梗死、心力衰竭和腦血流灌注不足時(shí)，應(yīng)迅速電復(fù)律。

2.藥物治療：

（1）胺碘酮（可達(dá)龍）：對(duì)于頑固性心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)三次電擊無(wú)效可優(yōu)選胺碘酮。

（2）利多卡因：首次1～1.5mg/kg靜推，無(wú)效可重復(fù)給藥50～75mg，繼而1～3mg/kg，微泵靜脈維持，總極量為3mg/kg.

（3）普魯卡因胺：利多卡因無(wú)效可考慮使用，靜注20～30mg/min，直至轉(zhuǎn)為竇性心律，總極量為17mg/kg，或以1.0g溶于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，2～4ml/min，總量不超過(guò)1.0g.

（4）苯妥英鈉：適用于洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過(guò)速，以125～250mg稀釋于20ml生理鹽水緩慢靜注。

（5）硫酸鎂：適用于急性心肌梗死或高血壓患者的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。以25%硫酸鎂10ml用生理鹽水稀釋至40ml，靜脈緩慢注射。

（6）其他抗心律失常藥物：慢心律、心律平（普魯帕酮）、溴芐銨等。

3.起搏治療：室性心動(dòng)過(guò)速如發(fā)生在心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，如病竇綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等，經(jīng)安裝起搏器起搏后可不再發(fā)作。

4.手術(shù)治療：常規(guī)藥物治療無(wú)效者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式有心內(nèi)膜心室切開(kāi)術(shù)、心內(nèi)膜切除術(shù)。

（二）心動(dòng)過(guò)速的急救措施：

1.如心室率大于150次/分，準(zhǔn)備立即電復(fù)律，如心室率小于150次/分，常不予立即電復(fù)律。

2.心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)：心室率較快。

（1）可靜脈推注西地蘭0.4mg，必要時(shí)1小時(shí)后可重復(fù)推注0.2～0.4mg，以減慢心室率。

（2）胺碘酮和奎尼丁口服。

（3）β受體阻滯劑如心得安或異搏定5mg靜推，或普魯卡因胺30mg/min靜推。

（4）電復(fù)律：如心室率極快、藥物治療無(wú)效、循環(huán)不穩(wěn)定、血壓降低、出現(xiàn)重要器官低灌注狀態(tài)時(shí)，可用胸外同步直流電擊復(fù)律。

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

（1）刺激迷走神經(jīng)：

①屏氣法：深吸一口氣后屏氣，再竭力作呼氣動(dòng)作，直至不能堅(jiān)持屏氣為止。

②嘔吐：用壓舌板刺激患者咽喉部誘發(fā)嘔吐。

③壓迫頸動(dòng)脈竇：病人仰臥，頭后仰，偏向按壓對(duì)側(cè)，用手指在頸部與甲狀軟骨上緣同水平捫得搏動(dòng)最明顯處，用手指向頸椎壓迫，不能兩側(cè)同時(shí)按，每次不超過(guò)5～10秒。

④壓迫眼球：病人仰臥，以手指壓迫一側(cè)或兩側(cè)眼球約10秒，避免用力過(guò)猛，以免引起視網(wǎng)膜剝離，青光眼或高度近視者禁用。

（2）藥物治療：

①心律平（普魯帕酮）：適用于預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速。

②可達(dá)龍（胺碘酮）：以150mg加入生理鹽水中緩慢靜脈推注。對(duì)潛在的病竇綜合征患者宜慎用。

③異博定（維拉帕米）：以5mg加入生理鹽水20ml中緩慢靜脈推注，應(yīng)注意心率與血壓。伴預(yù)激綜合征者禁用。

④西地蘭：適用于室上性心動(dòng)過(guò)速伴心衰患者。以0.4mg加入生理鹽水20ml中緩慢靜脈推注醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。伴預(yù)激綜合征者禁用。

⑤腺苷：6mg快速靜注，若無(wú)效1～2分鐘后再靜脈注射12mg，一次注射量不宜超過(guò)20mg，以免誘發(fā)阿-斯綜合征。病竇綜合征患者禁用，冠心病及老年人慎用。

（3）使用藥物轉(zhuǎn)律時(shí)必須心電監(jiān)護(hù)，邊推注藥物邊觀察，轉(zhuǎn)律成功立即停止推注，以免引起竇性停止或房室傳導(dǎo)阻滯；無(wú)心電監(jiān)護(hù)條件時(shí)，應(yīng)邊聽(tīng)心音邊推注藥物。

（4）使用心律平（普魯帕酮）、異搏定、ATP及西地蘭時(shí)，如一次轉(zhuǎn)律不成功須多次用藥時(shí)，應(yīng)注意防止過(guò)量，對(duì)于老年人和長(zhǎng)期服用此類藥物者，應(yīng)提醒醫(yī)生酌情減量，對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征者禁用，以防引起心搏驟停。

（三）心動(dòng)過(guò)緩的急救措施：

1.嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩主要治療基本病變，如果心室率低于45次／分并有頭暈甚至?xí)炟蕰r(shí)，可酌情給予阿托品0.3mg口服，每日3次，或肌注阿托品0.5～1.0mg，必要時(shí)可直接靜脈推注。異丙腎上腺素口服10mg，每日3次，如伴低血壓者可口服麻黃素25mg，每日3次。若藥物治療無(wú)效仍有暈厥反復(fù)發(fā)作，必要時(shí)可安置人工心臟起搏器。

2.Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)給予藥物治療。

（1）阿托品0.5～2mg靜推注射，適用于房室結(jié)阻滯的病人。

（2）異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈注射，用法：1mg加入5%葡萄糖液或生理鹽水500ml中緩慢靜滴，滴速隨心率調(diào)節(jié)；或1mg加49ml生理鹽水微泵注射，3ml/h開(kāi)始根據(jù)心率調(diào)節(jié)，控制心率在60～70次/分。對(duì)于心肌梗死的病人，異丙腎上腺素應(yīng)慎用，可能會(huì)導(dǎo)致心律失常。

（3）對(duì)癥狀明顯、心室率減慢者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)性起搏和永久性起搏治療。

（4）阿-斯綜合征時(shí)立即CPR，行緊急導(dǎo)管起搏術(shù)。