2021年臨床助理醫(yī)師考試重點(diǎn)：新生兒黃疸的鑒別，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第六節(jié)　新生兒黃疸

新生兒黃疸為新生兒期最常見的表現(xiàn)之一。非結(jié)合膽紅素增高是新生兒黃疸最常見的表現(xiàn)形式，重者可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，甚至發(fā)生死亡。

一、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

二、生理性黃疸

如黃疸在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，黃疸程度超過生理性黃疸范圍，每天TSB上升值＞85μmol/L（5mg/dl），黃疸消退時(shí)間延遲，結(jié)合膽紅素增高等，應(yīng)視為病理性黃疸。

注意：早產(chǎn)兒沒有“生理性黃疸”的概念，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒血腦屏障差，即使膽紅素尚在正常范圍也有可能發(fā)生膽紅素腦病。

三、病理性黃疸病因及臨床特點(diǎn)

（一）以未結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸

1.溶血病　膽紅素產(chǎn)生增多，常見ABO血型不合。

2.母乳性黃疸　喂母乳后發(fā)生未結(jié)合膽紅素增高，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確?？煞譃樵绨l(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型可能與熱量攝入不足、腸蠕動(dòng)少和腸肝循環(huán)增加有關(guān)。晚發(fā)型可能與母乳中存在抑制因子和腸肝循環(huán)增加有關(guān)。

3.葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低下　未結(jié)合膽紅素不能及時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。

4.胎糞延遲排出　胎糞中所含膽紅素為新生兒體內(nèi)每天生成膽紅素的5～10倍，如胎糞延遲排出，腸道內(nèi)膽紅素重吸收增多，加重黃疸。

5.感染性黃疸。

（二）以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸

1.新生兒肝炎。

2.膽汁瘀積綜合征。

3.膽道疾病。

4.先天性代謝性疾病。

【敲黑板】

小兒黃疸——非結(jié)合膽紅素增高。

肝、膽疾病——結(jié)合膽紅素增高。記憶技巧“肝膽結(jié)合”。

四、膽紅素腦病

膽紅素腦病，膽紅素引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要受累部位在腦基底核、視下丘核、尾狀核、蒼白球等，因而亦稱為“核黃疸”。

（一）發(fā)病機(jī)制

①血清膽紅素水平升高；②血腦屏障的功能狀態(tài)：與患兒的出生日齡、胎齡、出生體重、機(jī)體狀況（如缺氧、酸中毒、感染）等因素密切相關(guān)；③神經(jīng)元的易感性。

（二）臨床表現(xiàn)

主要發(fā)生在生后2～7天，典型的核黃疸的臨床經(jīng)過分為4期：警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期。痙攣期死亡率最高。

五、治療

（一）一般治療

生理性黃疸一般不需治療，病理性黃疸根據(jù)原發(fā)病不同采取相應(yīng)治療。

（二）光療

對(duì)以未結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸，應(yīng)先給予積極光療，未結(jié)合膽紅素在光照下轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄缘漠悩?gòu)體膽紅素和光紅素，可從膽汁和尿液中排泄。

1.光療方法　以波長(zhǎng)420～470nm的藍(lán)光照射效果最好。

2.光療指征　應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重，生后時(shí)間（時(shí)齡）的膽紅素而定。

3.光療注意事項(xiàng)　用黑色眼罩保護(hù)眼睛；光療會(huì)導(dǎo)致不顯性失水增加、發(fā)熱、皮疹、核黃素破壞、腹瀉、呼吸暫停等不良反應(yīng)，應(yīng)給予相應(yīng)治療；如血清結(jié)合膽紅素大于68μmol/L進(jìn)行光療，會(huì)發(fā)生青銅癥（皮膚呈青銅色），停止光療后青銅色會(huì)逐漸消退。

（三）藥物治療

1.靜脈丙種球蛋白（IVIG）　對(duì)血型不合溶血病可用IVIG，封閉新生兒?jiǎn)魏送淌杉?xì)胞系統(tǒng)巨噬細(xì)胞FC受體，抑制溶血。

2.白蛋白　使膽紅素更多地與白蛋白聯(lián)結(jié)，減少膽紅素進(jìn)入中樞神經(jīng)。

（四）換血療法

換血療法是治療新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥的有效方法。

1.換血指征?、傺迥懠t素達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)（342μmol/L或20mg/dl）；②出現(xiàn)胎兒水腫或早期膽紅素腦病表現(xiàn)；③患兒有缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、前一胎為Rh溶血病者，應(yīng)放寬指征。

2.血源選擇　Rh血型不合者：應(yīng)采用與母親相同的Rh血型（Rh陰性血），ABO血型與新生兒相同。ABO血型不合：采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合的血。

注意：宜用新鮮血液，庫血時(shí)間不宜超過3天，以免發(fā)生高鉀血癥。

3.換血量　通常為新生兒血容量的2倍，新生兒血容量約80ml/kg，因此換血量為160ml/kg左右。

4.換血合并癥　低體溫、心血管功能異常。也可導(dǎo)致血栓、空氣栓塞等。

【敲黑板】

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