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紹興市醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表

　　醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)名稱：

申請人　性別　填報時間　
執(zhí)業(yè)注冊時間　執(zhí)業(yè)范圍　
醫(yī)師資格證書編碼　
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼　
本人述職報告　

執(zhí)行簡易程序條件
□具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，有良好行為記錄；

□具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，無不良行為記錄。
　

執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)意見: □ 同意申報 □不同意申報

執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)蓋章：

年 月 日

考核機(jī)構(gòu)意見：□同意 □不同意

考核機(jī)構(gòu)蓋章：

年 月 日 　

　　注：1、述職報告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績、職業(yè)道德等。

　　2、良好行為記錄應(yīng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到所在單位或上級行政部門的年度獎勵、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等（必須提交相關(guān)的證明文件復(fù)印件）；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。

　　3、在定期考核前45日內(nèi)向考核機(jī)構(gòu)申報。

　　4、執(zhí)業(yè)注冊時間為醫(yī)師考核級別初次取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的時間。

　　附：紹興市醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表下載>>

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