病 歷 摘 要

　　患者，女性，42歲，已婚，頭昏，失眠2年，發(fā)現(xiàn)高血壓1年，呼吸困難3天。

　　2年前，患者常于勞累后或緊張工作后感頭昏、耳鳴、失眠、多夢(mèng)。因食欲尚好，又能照常生活、工作、未予重視。1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓波動(dòng)在21-23/12-13Kpa，開始間斷服用雙氫克尿塞半片（12.5mg）×2/日，5-7天/月，但仍感頭昏、乏力、睡眠不好。1周前為控制血壓，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生囑加服心得安1片（10mg）×3/日，近3天夜間常感氣促，喜高枕（2個(gè)枕頭），輕微咳嗽，無略痰，咯血，今晨5點(diǎn)，突然醒來感氣促，胸悶敝氣感不能平臥，端坐1小時(shí)后好轉(zhuǎn)，但無發(fā)熱、胸痛、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，即來院診治。

　　發(fā)病以來，食欲、大小便如常，體重?zé)o改變。

　　既往體健，3歲時(shí)曾患麻疹，治療后（藥物不詳）迅速痊愈。幼年春季常發(fā)哮喘，間斷服用氯茶堿0.1×3/日，但10歲后未再?gòu)?fù)發(fā)。無結(jié)核及其它嚴(yán)重傳染病接觸史，無藥物、食物過敏史。亦無頭痛、暈厥、視力模糊、多飲多尿、夜尿增多、血尿、肌無力等病史。

　　患者系營(yíng)業(yè)員，出生樂山，在成都讀書和工作，有高中畢業(yè)文化程度，無化學(xué)毒物、動(dòng)物密切接觸史。有吸煙史（1包/日×15年），2年前戒煙。

　　父親有高血壓病史，間斷服用降壓靈1片（4mg）×2-3/日，60歲猝死，母親有輕度哮喘，春季易發(fā)，常用氨茶堿0.1×3次/日控制，近3年來未復(fù)發(fā)體健。

　　體檢：T 37℃，P 85-90次/分，R 18次/分，BP 22/13KPa。

　　發(fā)育良好，稍胖，精神稍差，呼吸稍促，無鼻翼煽動(dòng)，面色稍白，口唇和肢端無發(fā)紺，雙側(cè)橈動(dòng)脈博動(dòng)對(duì)稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸部?jī)蓚?cè)無雜音。胸廓對(duì)稱，活動(dòng)度稍減，叩診清音，聽診少許高調(diào)喘鳴，肩胛間區(qū)無雜音。心臟無擴(kuò)大，無震顫，心率85-90次/分，律劑，無雜音。腹軟無壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩觸痛和雜音，聽診上腹部無雜音，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱無減弱，雙踝無水腫。

　　模擬要點(diǎn)

　　病人裝得有點(diǎn)疲乏；非常關(guān)心自己的健康情況；學(xué)生檢查胸部呼吸動(dòng)度時(shí)，不要深吸氣，聽診下肺部時(shí)要裝出干鳴音。

　　病人提問

　　1、“我的病有危險(xiǎn)嗎？”

　　2、“你能幫我做些什么？”