心率控制不遜于心律控制

　　AFFIRM試驗顯示對于無法轉復的房顫，控制心室率，其治療效果在生存率與生活質量上與節(jié)律控制無異，但是對于房顫合并其他并發(fā)癥，如房顫合并心力衰竭的處理，較少涉及。新近《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表文章，薈萃分析了近7年有關房顫研究的5項大規(guī)模臨床試驗，結果顯示房顫合并心力衰竭，采用藥物進行節(jié)律控制治療，其臨床獲益并不優(yōu)于室率控制組。但是亞組分析顯示，室率控制組出血發(fā)生率明顯增加；并且即使使用β受體阻滯劑，室率控制組死亡事件發(fā)生率仍明顯高于節(jié)律控制組?；蛟S竇性心律的恢復和維持與房顫合并心力衰竭患者的預后有著密切聯系，最新公布的AF-CHF試驗，首次前瞻性對比節(jié)律控制與室率控制治療房顫合并心力衰竭，結果發(fā)現在心血管死亡率、總死亡率、卒中及心力衰竭惡化方面，節(jié)律控制組與頻率控制組大致相似。提示與頻率控制策略相比，對于合并房顫的心力衰竭患者，積極維持竇性心律并不能改善患者的預后。

　　ACC/AHA/ESC 2006房顫指南指出，對于左室肥厚的患者，由于其他抗心律失常藥物可增加致心律失常作用，故僅推薦使用胺碘酮。但是由于長期服用胺碘酮可導致多系統、器官的毒性癥狀，因此限制了其臨床應用。新藥決奈達?。―ronedarone）的分子結構與胺碘酮類似，但不含碘，因此長期應用該藥，較胺碘酮更為安全。2007年，一項多中心，雙盲、安慰劑對照的隨機試驗證實，和安慰劑相比，決奈達隆更有助于房顫患者恢復并維持竇性心律（96天vs.41天，P=0.01），同時無肺、甲狀腺、肝臟毒性等不良反應。目前正在進行的DIONYSOS臨床研究，將首次對比決奈達隆與胺碘酮治療房顫的效果，為決奈達隆的應用提供更多的臨床依據。

　　此外，一些非抗心律失常藥物，也顯示出其對抗房顫的作用。薈萃分析研究表明，房顫合并高血壓患者服用ACE抑制劑能明顯減少房顫的復發(fā)。但其對于房顫患者的益處，究竟來源于對原發(fā)病的治療抑或針對房顫本身，還有待于大型前瞻性臨床試驗證實。

　　抗凝治療仍是關鍵

　　房顫最大的危險性在于可導致腦卒中及肢體栓塞。既往研究更多強調持續(xù)性房顫的抗栓治療，較少涉及陣發(fā)性房顫的抗栓治療。新近一項隨訪達30年的臨床研究顯示，在隨訪早期陣發(fā)性房顫患者與普通人群腦卒中和TIA的發(fā)病風險無差別，然而在隨訪后期（25年后）發(fā)病風險在孤立性房顫患者中明顯升高，年齡的增長以及合并高血壓病將會增加血栓栓塞事件的發(fā)生。另一項入選了6706例房顫患者的ACTIVE W試驗則證實，陣發(fā)性房顫發(fā)生腦卒中和體循環(huán)栓塞的風險與持續(xù)性房顫相似。同時該研究再次證實，和華法林相比，聯合阿司匹林與氯吡格雷抗栓治療，并不能有效降低栓塞事件，同時會增加出血的風險。另外，新近研究顯示對于非瓣膜性房顫患者，合并心力衰竭、新近發(fā)生栓塞事件以及D-二聚體濃度升高均與心耳部血栓的發(fā)生具有相關性。

　　老年人群中房顫的發(fā)病率較高，如何對老年患者進行抗血栓治療是一個進退兩難的臨床問題。一方面，老年房顫患者多合并其他并發(fā)癥，腦卒中的風險較高，有必要進行抗栓治療；另一方面，老年患者顱內出血的發(fā)生率明顯高于年輕患者，同時因服用華法林導致嚴重出血的發(fā)生率也高于年輕患者。其中，70歲以上房顫患者，華法林所致顱內出血的發(fā)生率為0.37%，80歲以上者高達0.76%.新近Hylek等報告一組高齡房顫患者（80歲）抗栓治療1年的隨訪結果，嚴重出血事件發(fā)生率為13.1%/100人·年，高達26%的患者因為出血風險過高而被迫停用華法林。然而同期另一組研究卻顯示老年患者服用醫(yī)學'教育網搜'集整華法林并未增加出血風險。該研究中房顫患者年齡均大于75歲（平均81.5歲），采用隨機華法林或阿司匹林治療，平均隨訪2.7 年，觀察比較兩治療組卒中及嚴重出血的發(fā)生情況。結果顯示，華法林組腦卒中發(fā)生率較阿司匹林組明顯下降（1.6% vs. 3.4%， P=0.003）；而華法林組與阿司匹林組腦出血發(fā)生率相當（0.5% vs. 0.4%， P=0.83）。因此，對于老年房顫患者是否采用華法林抗栓治療，其收益/風險如何界定，現階段仍不明確。需要大規(guī)模、前瞻性的臨床試驗來驗證華法林在老年患者中的療效及安全性。

　　對于成功消融的房顫患者，術后抗栓治療仍未形成統一認識。2007 HRS房顫導管消融專家共識指出，消融術后服用華法林至少2個月。對于CHADS2積分≥2的患者，不建議停用華法林。消融術后2個月是否仍需服用華法林，尚缺乏令人信服的證據，目前正在進行的“CABANA”試驗也許將為我們提供一個確切的答案。

　　導管消融治療穩(wěn)步前進

　　導管消融治療陣發(fā)性房顫已無爭議，而且介入治療的療效以及消融術式逐漸趨于一致。目前對于持續(xù)性房顫的導管消融治療還處于探索階段，僅在有經驗的中心開展，而且消融術式差別很大。除了經典的環(huán)肺靜脈線性消融術外，聯合心房線性消融、分步消融、復雜碎裂電位（CFAE）消融及神經節(jié)消融等新型消融模式也顯示出良好的療效。

　　分步消融的消融步驟包括：肺靜脈電學隔離、左房頂部線性消融、左房下壁及冠狀靜脈竇消融、心房內碎裂電位消融、二尖瓣環(huán)峽部消融等。分步消融策略可以更為廣泛、全面地干預引發(fā)房顫的各個心房內病灶，療效也較突出。Haissaguerre等報告分步消融治療慢性房顫，86%的患者于消融術中房顫終止， 9個月時98%的患者維持竇性心律，同時左房的收縮功能得以恢復。但分步消融的消融過程更為復雜，同時對心房的損傷也增大，手術消融時間和放射線暴露也會增加。同時對心房廣泛地消融也會增加心臟穿孔、左房食道瘺等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，還可能影響心房的機械收縮功能。

　　心房CFAE消融術式最早由Nademanne應用于臨床，高達91%的成功率，至今仍很難被其他術者所重復。心房碎裂電位可能是由于房顫的不同子波折返在不同時間重復進入某一關鍵區(qū)域所形成，是房顫基質、轉子以及功能阻滯區(qū)所在，如對碎裂電位區(qū)域進行消融，可消除房顫，并使其無法維持。該術式不同于以往的任何一種以肺靜脈為核心的消融策略，是真正意義上消融“房顫基質”，但因其消融靶點相當廣泛且雜亂無序，各中心的成功率差別很大，目前該消融策略還難以推廣。Oral等報告采用消融碎裂電位治療100例慢性持續(xù)性房顫，單次消融的成功率為33%，二次消融后僅57%的患者保持竇性心律，與早年Nademanne報告的91%的成功率，相去甚遠。Oral等后繼研究醫(yī)學'教育網搜集整理顯示，肺靜脈局灶起源的心動過速是CFAE消融后復發(fā)的主要原因。通過比較前后兩組CFAE消融的研究可以發(fā)現，Nademanne消融CFAE的范圍更廣泛，而且碎裂電位的判定與Oral相比，更加碎裂（0.05～0.25mV），同時消融功率較大（60～70W），并且進行右心房消融。然而，是否需要消融CFAE 的同時隔離肺靜脈，以減少術后復發(fā)，尚不明確，有必要通過臨床試驗來驗證。

　　2007年房顫的研究以及治療方法又有了很大的進步，但是仍有不少實際問題有待解決，我們期待在新的一年會有更多的發(fā)現和研究結果，以便于早日攻克房顫這一心律失常領域的頑石。（選自《國際循環(huán)》馬長生 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）