血壓腦出血（HICH）是危害人類健康的常見病多發(fā)病。自20世紀(jì)80年代立體定向法問(wèn)世，相繼出現(xiàn)了徒手抽吸法、阿基米德螺旋及尿激酶引流法、CUSA（超聲外科吸引器）、簡(jiǎn)易定向錐顱碎吸法、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)等方法用于HICH的治療，使HICH的治愈率不斷提高，死亡率已由原來(lái)的50%左右降低至11%～30%[1、2].但穿刺的時(shí)機(jī)及再出血問(wèn)題仍是左右HICH預(yù)后的關(guān)鍵因素，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探討。

　　1穿刺時(shí)機(jī)的選擇

　　1.1病理生理的改變HICH常在發(fā)病后10～20min就形成血腫的最大范圍，一般不再繼續(xù)擴(kuò)大，最多在1～2h出血即停止。6～7h后，由于血腫急性占位擠壓及血流分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的損害，使血腫周圍的正常腦組織變性壞死，血管周圍出血，海綿樣變性及組織水腫等病理改變。24～48h腦水腫達(dá)到高峰，腦疝常發(fā)生于此期。

　　1.2以出血后6或7h以內(nèi)作為穿刺時(shí)機(jī)的觀點(diǎn)Kaneko等是最早提出超早期清除血腫的學(xué)者。而國(guó)內(nèi)學(xué)者有將出血后6h以內(nèi)作為穿刺治療的超早期，也有將出血后7h以內(nèi)作為穿刺治療的超早期。如楊躍進(jìn)等對(duì)出血6h內(nèi)的9例HICH病人行穿刺抽血治療，結(jié)果8例生存良好。楊立莊等將174例HICH分成三期進(jìn)行清除血腫治療，結(jié)果超早期（7h內(nèi)）有效率（50.7%）優(yōu)于早期（8h—5d）和晚期（6d以上），死亡率超早期組低于早期組，與晚期組大致相同。林忠等也認(rèn)為7h內(nèi)穿刺抽血，病人意識(shí)恢復(fù)早，肢體功能恢復(fù)快。由此可見，6或7h以內(nèi)的超早期清除顱內(nèi)血腫，及時(shí)解決了原發(fā)性出血，使血腫周圍的腦組織受損輕微，腦細(xì)胞功能恢復(fù)的可能性加大，是HICH病人搶救成功、改善預(yù)后的關(guān)鍵。但有學(xué)者提出過(guò)早的抽吸血腫易致再出血，且在6h內(nèi)有的高血壓性腦出血其出血尚未完全停止，加之在發(fā)病后的6或7h內(nèi)病人血壓不甚平穩(wěn)，咳嗽、緊張、煩躁等均可使血腫繼續(xù)增大，且此期病情仍在進(jìn)展，危險(xiǎn)性較大，病人不宜搬動(dòng)，病后很少能在此段時(shí)間內(nèi)將病人送到可穿刺治療的醫(yī)院，故在出血后6或7h以內(nèi)行穿刺治療有一定的局限性。

　　1.3以出血后6～24h內(nèi)作為穿刺治療時(shí)期的觀點(diǎn)

　　Kanno對(duì)腦出血病人連續(xù)復(fù)查CT，很少發(fā)現(xiàn)在出血6h以后血腫有再增大者，故提出清除血腫的時(shí)期應(yīng)在6～24h內(nèi)進(jìn)行。朱志輝對(duì)12例HICH病人在出血后6～24h內(nèi)進(jìn)行小骨窗清除血腫治療，結(jié)果有效率66.7%.閻少琴等對(duì)出血后8～24h內(nèi)的HICH病人行穿刺治療，結(jié)果存活的10例中，近期療效顯著者7例，以后6例隨訪有5例恢復(fù)達(dá)到ADL1—2級(jí)，說(shuō)明該時(shí)期穿刺治療提高了病人的生存質(zhì)量，降低了死亡率。并認(rèn)為從不同穿刺時(shí)間比較，以8—24h療效最好，尤其對(duì)病情進(jìn)展快、血腫大者更應(yīng)盡早抽吸治療。故劉興波等認(rèn)為該時(shí)期抽吸血腫是防止腦疝形成、保證高質(zhì)量生存的關(guān)鍵。Nguaen也認(rèn)為此段時(shí)間清除血腫，只要不損傷血腫周圍的腦組織就不會(huì)發(fā)生再出血。盡管如此，仍有人提出相反的觀點(diǎn)，如王金鐘等認(rèn)為24h內(nèi)穿刺引流，一方面病人處于嚴(yán)重的腦休克期，另一方面新鮮血易凝固不易抽出，達(dá)不到徹底消除血腫的目的，從而使拍血治療成功率降低。而及時(shí)穿刺抽血，降低顱內(nèi)壓挽救生命，降低致殘是絕大多數(shù)學(xué)者搶救治療HICH的共識(shí)，況且穿刺本身創(chuàng)傷很小，一般不會(huì)因此加重病情，加之尿激酶、液化劑、血腫粉碎針和血腫碎吸術(shù)等的合理應(yīng)用，凝固的血塊可及時(shí)被溶解液化或被粉碎成懸液，從而順利排出顱外，故認(rèn)為24h內(nèi)穿刺治療HICH成功率降低的觀點(diǎn)較為片面。

　　1.4穿刺治療的最佳時(shí)期綜上所述，6或7h以內(nèi)穿刺治療是基于該時(shí)期血腫周圍的腦組織受損可逆，一旦解除血腫壓迫，神經(jīng)功能可望較大限度地恢復(fù)，但臨床上很難選擇病例，且此時(shí)病人病情不穩(wěn)定，再出血的可能性加大等，6、24h內(nèi)穿刺治療是基于腦出血已完全停止，血腫不再加大，抽血后再出血的可能性小，且該段時(shí)間的病例易選擇，術(shù)前準(zhǔn)備充分，成功的希望大。故由此可見，發(fā)病后的6—24h內(nèi)是穿刺抽血治療HICH的較為理想時(shí)期。若出血量大，或有腦疝征象者，只要條件許可，仍可在6h以內(nèi)抽血治療。

　　2再出血問(wèn)題

　　2.1再出血的發(fā)生率再出血是穿刺治療HICH的重要并發(fā)癥，是影響預(yù)后的主要因素。日本駒井則彥報(bào)道穿刺抽血的再出血發(fā)生率為4.5%，國(guó)內(nèi)閻少琴等報(bào)道穿刺抽血的再出血率為4.7%，榮良群等報(bào)道的則為6.0%，而陳靜立等報(bào)道在HICH開顱手術(shù)時(shí)再出血率高達(dá)26.5%.

　　2.2再出血的原因Charcot和Bouchard早在1868年就發(fā)現(xiàn)HICH病人腦動(dòng)脈末梢上有許多粟粒狀微動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤在血壓突然升高時(shí)可破裂出血。故血腫清除術(shù)只能暫時(shí)清除腦內(nèi)血腫腔的血液，其病理基礎(chǔ)并未消除。盡管有學(xué)者認(rèn)為血腫周圍腦組織于血腫清除后快速?gòu)?fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂所致出血，以及原破裂血管處血栓不牢、血腫壁尚未形成等可作為穿刺抽血治療再出血的內(nèi)在因素，但抽血時(shí)間過(guò)早，操作時(shí)損傷了血腫腔周圍腦組織，血腫凝固時(shí)不恰當(dāng)使用尿激酶，抽血量過(guò)多，速度過(guò)快，病人躁動(dòng)以及血壓控制不好等人為因素均可致穿刺術(shù)后再出血。如陳犧光報(bào)道1例因一次吸除血腫90%以上而發(fā)生再出血，并死于腦疝。Kandel認(rèn)為抽吸血腫后血腫腔內(nèi)的負(fù)壓是造成再出血的主要原因。羅毅男等則認(rèn)為抽吸易致再出血的原因是此時(shí)血腫壁尚未形成。也有人認(rèn)為尿激酶在發(fā)病的早期應(yīng)用，有再出血危險(xiǎn)。但梅景河曾對(duì)發(fā)病6h5例，7～24h內(nèi)13例的腦室出血病人使用尿激酶溶解血塊治療，結(jié)果無(wú)1例發(fā)生再出血。由此可見因抽血不當(dāng)，如抽血的時(shí)期、抽血的量、抽吸的速度等不當(dāng)，造成血腫腔負(fù)壓或血腫壁的損害，是HICH穿刺治療并發(fā)再出血的主要原因。

　　2.3再出血的預(yù)防曲國(guó)武認(rèn)為在腦出血血腫較大時(shí)，首次抽吸原血腫的16%～20%對(duì)病人預(yù)后有很好的效果。閻少琴等認(rèn)為分次抽吸血腫對(duì)病情恢復(fù)穩(wěn)定更為有益，且主張對(duì)尚無(wú)腦疝形成或巨大血腫，首次抽吸30%～40%的血腫，根據(jù)病情于6h后或次日再抽吸。穿刺抽血的目的是解除血腫壓迫的占位效應(yīng)，而不必強(qiáng)求徹底清除血腫。故Backlund認(rèn)為次全血腫排空既達(dá)減壓的目的，又可防止再出血。因此，適時(shí)穿刺，操作小心，首次抽血量不宜過(guò)多，分次抽吸，合理使用尿激酶、粉碎血腫等技術(shù)，控制好血壓等，即可預(yù)防HICH穿刺抽血后的再出血。