書寫護理記錄時不記錄常規(guī)入院介紹內(nèi)容，記錄特殊的內(nèi)容。生命體征按操作規(guī)程測量，如實記錄。問診避免用誘導性語言詢問病人癥狀。操作后記錄關鍵步驟并簽名癥狀、體征親眼所見，真實記錄。病情出現(xiàn)變化，及時通知醫(yī)生，共同判斷。護士明確觀察內(nèi)容，與醫(yī)生溝通、可了解醫(yī)生病歷中對病情的分析。各種檢查報告單要記錄陽性結果，記錄內(nèi)容同報告單結論一致。手術后病人要記錄返回時間、生命體征、術后醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理清醒否、傷口出血否、疼痛等。查看術后記錄單并詢問手術醫(yī)生，了解術中情況或手術方案，必要時記錄。主管護士一定跟隨醫(yī)生查房，提高業(yè)務、反饋交流、進一步了解病情、治療目的。