全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第13期

問題索引：

一、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎的相同點(diǎn)與不同點(diǎn)？

二、【問題】支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

三、【問題】支氣管擴(kuò)張咯血是怎樣的處理的？

具體解答：

一、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎的相同點(diǎn)與不同點(diǎn)？

【解答】

1.社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上⑤項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。

2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia，NP），是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等。無感染高危因素（無基礎(chǔ)病、無前期使用抗生素，住院時間短等）患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素（有基礎(chǔ)病、前期使用過抗生素，住院時間長等）患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。

二、【問題】支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

【解答】診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床特點(diǎn)即反復(fù)發(fā)作性喘息，發(fā)病時哮鳴音的彌漫性和癥狀的可逆性，并排除其他可引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病，即可作出診斷。非典型的支氣 管哮喘可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽，其咳嗽可能具有“日輕夜重”和季節(jié)性的特點(diǎn)， 患者同時有其他過敏性疾病，下列肺功能試驗(yàn)至少有一項(xiàng)呈陽性結(jié)果。①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)；②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：第一秒用力呼氣量（FEV1）增加15%且FEV1增加值大于 200ml；③峰值呼氣流速（PEF）晝夜波動率≥20%。詳細(xì)詢問病史及變應(yīng)原檢測試驗(yàn)有助于病因?qū)W診斷。

1.癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重，常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)。非 典型的支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽，后者又稱為“咳嗽變異性哮喘”，以頑固 型咳嗽為唯一的臨床表現(xiàn)，無喘息癥狀，臨床上易于誤診為“支氣管炎”等疾病。

2.體征 發(fā)作時聽診雙肺可聞及散在哮鳴音，以呼氣期為主，上述癥狀和體征可以自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，緩解期病人可無任何哮喘癥狀。

三、【問題】支氣管擴(kuò)張咯血是怎樣的處理的？

【解答】（1）一般痰中帶血或小量咯血（咯血量小于100ml/24h），可用安絡(luò)血口服或肌注、6-氨基己酸口服或靜脈點(diǎn)滴，止血敏肌注或靜脈點(diǎn)滴、云南白藥、維生素K等止血措施。

（2）大咯血（一次咯血大于100ml/h或大于300ml/24h）立即用腦垂體后葉素10U +生理鹽水或葡萄糖溶液20?30ml緩慢靜脈注入（15～20分鐘），然后10?20U + 5%葡萄糖溶液500ml靜滴維持治療。應(yīng)注意用腦垂體后葉素禁忌證：高血壓、冠心病、妊娠。但為搶救生命可據(jù)臨床情況慎用。

（3）患者保持安靜，患側(cè)臥位或患側(cè)放置冰袋，安慰患者有血即咯出，防止血凝塊堵塞氣道窒息。

（4）宜進(jìn)蕰、軟食，多飲水，保持大便暢通。

（5）有條件單位同時配血備用。

（6）治療同時轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院，積極診治。

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