全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年15期

問題索引：

一、【問題】肝癌的治療和預防是什么？

二、【問題】食管癌早期與晚期癥狀分別有哪些？

三、【問題】胃癌的病理類型有哪些？

四、【問題】右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌如何鑒別？

具體解答：

一、【問題】肝癌的治療和預防是什么？

【解答】

1.外科治療——早期手術切除：首選、最有效。

（1）手術切除——手術適應證：

1）患者一般情況

①較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

②肝功能正常，或僅有輕度損害，肝功能A級；或肝功能B級，經(jīng)短期護肝治療后，恢復到A級；

③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移。

2）可做根治性肝切除者：

①單發(fā)的微小肝癌；

②單發(fā)的小肝癌；

③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；

④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

可作根治性肝癌切除者

單發(fā)；

多發(fā)＜3，局限；

受累＜30%。

3）僅可做姑息性肝切除者（6種情況）：

①3～5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，影像學顯示無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；如超越半肝范圍，可分別做局限性切除；

②左半或右半肝大/巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學顯示無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；

③肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；

④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；

⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應做腫瘤切除，同時行肝門部淋巴結(jié)清掃，難以清掃者術后放療；

⑥周圍臟器受侵犯，連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時做轉(zhuǎn)移瘤切除。

僅可做姑息性肝切除者

多發(fā)3～5個；

大/巨大，但無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；

總體感覺——偏積極：能切就切（即使有淋巴或遠處轉(zhuǎn)移）

（2）關于肝癌破裂出血的處理：

可行肝動脈結(jié)扎或動脈栓塞術，也可做射頻或冷凍治療；

條件允許：急診肝葉切除術；

出血量小，生命體征平穩(wěn)，而估計腫瘤不可切除者：輸血，止血藥。

情況差者：僅做填塞止血。

（3）術后復發(fā)：可再次切除。

（4）不能切除者的外科治療：

肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光。

2.化療：原則上不做全身化療。

肝動脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療。

3.放療

4.生物、免疫、中醫(yī)中藥

5.預防

A.預防病毒性肝炎：最主要是乙肝（HBV），其次是甲肝和丙肝。

B.避免黃曲霉菌污染的食品，如花生、玉米。

C.避免有機物污染的飲水。

D.保持穩(wěn)定的心理情緒，避免長期大量飲白酒。

E.有癌腫遺傳因素及肝硬化者，定期查體。

二、【問題】食管癌早期與晚期癥狀分別有哪些？

【解答】（1）早期食管癌癥狀：①吞咽時胸骨后燒灼感或針刺樣疼痛。②食物通過緩慢并有滯留感或異物貼附感。③咽下哽噎感。部分患者早期無癥狀。

（2）中晚期食管癌癥狀：①進行性吞咽困難。②食物反流。③咽下疼痛：進食時更明顯。④消痩與惡病質(zhì)。⑤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：淺表淋巴結(jié)腫大，壓迫喉返神經(jīng)致聲啞，骨轉(zhuǎn)移引起骨痛，肝轉(zhuǎn)移引起黃疸等。當腫瘤侵及鄰近器官并發(fā)穿孔時，可產(chǎn)生相應的癥狀。⑥上消化道出血：以潰瘍型多見。

三、【問題】胃癌的病理類型有哪些？

【解答】1.大體類型

（1）早期胃癌：病變局限于黏膜或黏膜下層，不論范圍大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可單發(fā)或多發(fā)?？煞致∑鹦停ㄏ⑷庑停⑵教剐停ㄎ秆仔停┖桶枷菪停冃停┤?。病灶直徑＜lcm者稱小胃癌，＜0.5cm者稱微小胃癌。

（2）進展期胃癌：即中晚期胃癌。癌組織已侵及肌層和全層，常有轉(zhuǎn)移。其大體形態(tài)可分 為隆起型（息肉性）、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型四型。彌漫浸潤累及胃大部或全胃時稱皮革胃。

2.組織學類型根據(jù)組織結(jié)構(gòu)可分為四型：

（1）腺癌（高分化、中分化與低分化）。

（2）未分化癌。

（3）黏液癌。

（4）特殊類型癌：類癌等。

四、【問題】右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌如何鑒別？

【解答】（1）右側(cè)結(jié)腸癌：主要表現(xiàn)為消化不良、乏力、食欲不振、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、腹脹、腹痛、腹部壓痛、腹塊及進行性貧血。腹塊的位置取決于癌所在的部位，如盲腸癌位于右下腹，升結(jié)腸癌位于右腹部，結(jié)腸肝曲癌在右上腹，橫結(jié)腸癌在臍部附近。此外，可有發(fā)熱、消瘦等。在晚期可有腸穿孔，局限性膿腫等并發(fā)癥。

（2）左側(cè)結(jié)腸癌：由于乙狀結(jié)腸腸腔最狹小且與直腸形成銳角，而且糞便在左側(cè)結(jié)腸已經(jīng)形成固體，因此容易形成狹窄。常常表現(xiàn)為慢性進行性腸梗阻，患者大多有頑固性遍秘，也可間以排便次數(shù)增多。由于梗阻大多在乙狀結(jié)腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及腸型明顯。癌破潰時可使糞塊外面染有鮮血或粘液，甚至排出膿液。梗阻近端的腸管可因持久的顯著腫脹、缺血和缺氧而形成潰瘍，甚至引起穿孔，此外，尚可發(fā)生腸道大量出血及腹腔內(nèi)膿腫形成。

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