跟師臨床實(shí)踐時(shí)間（工作日）

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小計(jì)

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累計(jì)

3年共       工作日（本人承諾上述時(shí)間屬實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。）

師承人員（簽名）：               指導(dǎo)老師（簽名） ：              

年  月  日                     年  月  日

師承指導(dǎo)老師意見

（重點(diǎn)介紹師承人員是否完成《實(shí)施辦法》第十條、第十一條的要求，即跟師學(xué)習(xí)時(shí)間是否平均達(dá)到每周不少于3個(gè)工作日，3年不少于420個(gè)工作日（或總計(jì)不少于1500學(xué)時(shí)）；師承人員對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作和對(duì)指導(dǎo)老師的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)的掌握程度）

指導(dǎo)老師（簽名）：

年 月  日

帶教機(jī)構(gòu)意見

（重點(diǎn)核實(shí)師承人員跟師學(xué)習(xí)時(shí)間是否達(dá)到3年共420個(gè)工作日（或總計(jì)不少于1500學(xué)時(shí)）,跟師學(xué)習(xí)筆記是否齊全，跟師學(xué)習(xí)內(nèi)容是否符合《實(shí)施辦法》）的要求。）

負(fù)責(zé)人簽名：

單位（或管理科室）名稱（蓋章）：

年 月  日

指導(dǎo)老師第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見

（指導(dǎo)老師不在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶教的須填寫本欄目，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)核實(shí)指導(dǎo)老師在帶教機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間能否達(dá)到3年420個(gè)工作日（或總計(jì)不少于1500學(xué)時(shí)））

核對(duì)人簽名：              負(fù)責(zé)人簽名：

單位（或管理科室）名稱蓋章：

年 月  日