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附件4
從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動證明
(供縣、區(qū)級衛(wèi)生健康中醫(yī)藥主管部門用)
茲證明:
姓名 | 性別 | ||
出生年月 | 身份證號碼 | ||
確有專長診 療技術(shù)名稱 | |||
從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動機構(gòu)名稱 | 機構(gòu)名稱: 機構(gòu)負責人簽名并加蓋機構(gòu)公章: 年 月 日 | ||
從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動地址 | 市 縣(區(qū)/市) 鎮(zhèn)(街道) 村(路) 號 | ||
從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動時間 | 年 月至 年 月 |
縣(區(qū))衛(wèi)生健康局經(jīng)辦人: 聯(lián)系電話:
縣(區(qū))衛(wèi)生健康局負責人(簽名):
縣(區(qū))衛(wèi)生健康局(蓋章):
年 月 日
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