短暫性腦缺血發(fā)作（一過(guò)性腦缺血發(fā)作，TIA）是卒中常見(jiàn)而重要的前驅(qū)表現(xiàn)。基于TIA治療方法多樣且大多數(shù)現(xiàn)有TIA指南已多年沒(méi)有更新的現(xiàn)狀，美國(guó)國(guó)立卒中學(xué)會(huì)牽頭，在對(duì)現(xiàn)有各個(gè)指南中的數(shù)百條建議進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)后，最終制訂出了一個(gè)由53條臨床醫(yī)師滿(mǎn)意、專(zhuān)家亦首肯的建議組成的新指南。這些建議涵蓋了TIA的初步處理、評(píng)估、內(nèi)科治療、外科治療和危險(xiǎn)因素處理等多個(gè)方面。下文摘取其中有推廣和借鑒價(jià)值的建議，分述如下。

　　初步處理措施建議

　　住院治療初次發(fā)作TIA的患者應(yīng)在24~48小時(shí)內(nèi)住院治療。這樣，如果癥狀反復(fù)，便于進(jìn)行早期溶栓治療以及其他治療，并實(shí)施二級(jí)預(yù)防。對(duì)于進(jìn)行性TIA患者，住院治療同樣好于急診處理。無(wú)論治療方案如何，治療速度都是關(guān)鍵。門(mén)急診治療者癥狀一旦反復(fù)，應(yīng)評(píng)估是否需立即返回醫(yī)院治療。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　病程在一周以?xún)?nèi)的TIA患者應(yīng)及時(shí)住院治療。進(jìn)行性TIA患者，或者癥狀持續(xù)1小時(shí)以上、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%且已引起癥狀、有潛在心源性栓子（如房顫）、存在高凝狀態(tài)或加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分為高危的患者，一般建議住院治療。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　臨床評(píng)估應(yīng)設(shè)立可在TIA發(fā)作24~48小時(shí)內(nèi)對(duì)其進(jìn)行快速評(píng)估的專(zhuān)科門(mén)急診。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　初步醫(yī)學(xué)評(píng)估的時(shí)間病程在一周以?xún)?nèi)的TIA患者應(yīng)在就診當(dāng)天就進(jìn)行影像學(xué)檢查如CT及CT血管成像（CTA）、MR及MR血管成像（MRA），并按需接受超聲檢查。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　未收住院的可疑TIA患者應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)接受急診評(píng)估和檢查（CT或MRI腦部掃描、心電圖和頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查）。如果在急診室時(shí)未進(jìn)行上述檢查，那么初步評(píng)估應(yīng)在24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。如果上述檢查已進(jìn)行且結(jié)果是陰性的，那么初步評(píng)估的時(shí)間可延長(zhǎng)（如最長(zhǎng)可到7天）。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　在過(guò)去兩周內(nèi)發(fā)作TIA但未住院治療的患者，應(yīng)在24~48小時(shí)內(nèi)接受頸動(dòng)脈多普勒超聲、血液學(xué)、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查，以確定缺血的原因和后續(xù)的預(yù)防性治療措施。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　評(píng)估建議

　　一般評(píng)估所有TIA患者都應(yīng)接受包括神經(jīng)、心血管和放射學(xué)評(píng)估在內(nèi)的醫(yī)學(xué)評(píng)估以明確疾病性質(zhì)，需要作何檢查，進(jìn)一步的處理以及如何康復(fù)。評(píng)估應(yīng)包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)及肌酐水平、快速血糖及血脂檢測(cè)等。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　腦顯像TIA只是臨床診斷，CT及CTA或MRI及MRA則可顯示梗死灶和重要的閉塞性頭頸部血管病變，所以建議行上述檢查以與其他類(lèi)似TIA的疾病相鑒別。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　一般來(lái)說(shuō)，可疑大腦半球TIA的患者應(yīng)在初步診斷評(píng)估時(shí)行CT或MRI頭顱掃描以除外罕見(jiàn)病變?nèi)缬材X膜下血腫或腦腫瘤。1/4以上的患者可經(jīng)CT或MRI檢出與癥狀相符的腦梗死灶。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　病程在一周以?xún)?nèi)的TIA患者可以附加行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，以提供腦血管閉塞、再通和側(cè)支建立等方面的信息。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　頸動(dòng)脈成像頸多普勒超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)TIA病因，以及對(duì)有可能行手術(shù)或血管腔內(nèi)治療的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈病變者進(jìn)行篩查。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　在以往關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的臨床試驗(yàn)中，傳統(tǒng)的血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)檢查。因此，頸多普勒超聲檢查僅建議作為已確診頸動(dòng)脈狹窄者的術(shù)前檢查。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　在不能行多普勒超聲和MRA/CTA檢查或二者結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)首選傳統(tǒng)的血管造影檢查。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　心臟評(píng)估對(duì)于45歲以下的TIA患者，如果頭頸部血管檢查和血液學(xué)檢查未能明確TIA病因，同時(shí)懷疑TIA有可能是心源性栓子引起時(shí)，則建議行經(jīng)胸和（或）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查以明確有無(wú)右向左分流。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　內(nèi)科治療建議

　　非心源性栓子所致TIA非心源性栓子所致TIA患者，應(yīng)立即給予長(zhǎng)期抗血小板治療，以進(jìn)行卒中及其他血管事件二級(jí)預(yù)防。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　阿司匹林（50mg/d）和緩釋雙嘧達(dá)莫（200mg/次，2次/d）聯(lián)合治療可作為降低TIA患者卒中危險(xiǎn)的首選。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　在預(yù)防心血管事件方面，氯吡格雷可能比阿司匹林略有效。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　口服抗凝藥不建議用于治療非心源性栓子所致TIA，因?yàn)樯袩o(wú)確鑿證據(jù)證明，口服抗凝藥在維持國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）于2.0~3.0方面優(yōu)于抗血小板治療，且當(dāng)INR在3.0以上時(shí)，口服抗凝藥治療所致腦出血危險(xiǎn)較高。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　腦缺血事件高?；颊呖陕?lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫和阿司匹林來(lái)預(yù)防非致死性卒中。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　對(duì)于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者，一般建議口服氯吡格雷（75mg/d）或聯(lián)用阿司匹林（25mg/次，2次/d）和緩釋雙嘧達(dá)莫（200mg/次，2次/d）。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　初次噻吩并吡啶衍生物治療者應(yīng)選用氯吡格雷，而不是噻氯匹定，因?yàn)榍罢吒弊饔酶∏覍?duì)于監(jiān)測(cè)的要求亦較小。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　當(dāng)非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林單獨(dú)治療或阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療時(shí)，可首選氯吡格雷治療。（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）

　　心源性栓子所致TIA持續(xù)性或陣發(fā)性房顫（瓣膜病性或非瓣膜病性）患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥。這些患者的目標(biāo)INR應(yīng)控制于2.5（2.0~3.0）。有口服抗凝藥使用禁忌證的患者可服用阿司匹林。

　　非瓣膜病性房顫相關(guān)性心源性栓子所致TIA患者僅在不能使用口服抗凝藥時(shí)，才建議使用阿司匹林（325mg/d），對(duì)阿司匹林不耐受時(shí)可使用氯吡格雷（75mg/d）。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　抗凝藥不應(yīng)用于竇性心律的TIA患者（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)），除非該患者由于存在陣發(fā)性房顫或房撲、近期心梗、機(jī)械瓣膜、二尖瓣狹窄、心內(nèi)附壁血栓或嚴(yán)重?cái)U(kuò)張型心肌病（射血分?jǐn)?shù)<20%）而有發(fā)生心源性栓塞的高度危險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）。

　　二尖瓣脫垂或strands患者若既往有過(guò)TIA，建議給予抗血小板治療。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　與卵圓孔未閉相關(guān)的TIA患者，若沒(méi)有抗凝治療指征，則建議使用抗血小板治療。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　瓣膜置換術(shù)后已接受合適抗凝藥治療的患者若發(fā)生TIA，建議聯(lián)用口服抗凝藥和阿司匹林（81mg/d）或雙嘧達(dá)莫。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　其他情況病程在一周以?xún)?nèi)的TIA患者若同時(shí)存在不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心梗，則應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（75~100mg/d）。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　有TIA病史并擬行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，術(shù)前只要沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)接受阿司匹林治療（50~325mg/d）。（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)）

　　醫(yī)師在對(duì)TIA患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層或開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)了解患者的輔助藥物使用情況。一些草藥有潛在的毒性（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)），一些藥物（如華法林）則與很多藥物有相互作用（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）。野甘菊、大蒜、白果、生姜和人參可能會(huì)改變出血時(shí)間而不能與華法林配伍使用（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）。貫葉連翹則可降低血地高辛水平，促進(jìn)華法林代謝（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）。

　　外科治療建議

　　頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)于2~4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動(dòng)脈缺血事件且同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度為70%~90%的患者是有益的，對(duì)于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者可能也有益。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　頸動(dòng)脈手術(shù)可能適用于同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度為50%~69%且不伴有嚴(yán)重神經(jīng)學(xué)缺陷的頸動(dòng)脈區(qū)域TIA患者。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度小于50%的頸動(dòng)脈區(qū)域TIA患者，不建議行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)一般不建議TIA患者行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　危險(xiǎn)因素控制建議

　　心血管危險(xiǎn)有TIA病史者都應(yīng)通過(guò)治療來(lái)降低心血管危險(xiǎn)。對(duì)腦血管缺血性事件復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素應(yīng)給予合適治療。動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致TIA患者無(wú)論基礎(chǔ)血壓和血脂水平如何，治療都應(yīng)包括降血壓和降膽固醇治療[通過(guò)調(diào)整生活方式和（或）藥物治療].（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　因?yàn)門(mén)IA患者合并心臟疾病的幾率較大，因此應(yīng)考慮并治療一些潛在的心臟疾病如冠心病、心率失常、充血性心衰和心臟瓣膜病。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　膽固醇大多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致TIA患者都建議接受他汀類(lèi)藥物治療。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　建議治療高脂血癥。治療目標(biāo)應(yīng)達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平低于100mg/dl.（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　糖尿病建議空腹血糖低于126mg/dl（7mmol/L）。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　高血壓只要沒(méi)有癥狀性低血壓，TIA患者都應(yīng)接受降壓藥治療。降壓藥應(yīng)與其他藥物如抗凝藥、降脂藥和降糖藥一起使用。通常在開(kāi)始降壓藥治療之前等待7~14天是可取的。（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）

　　生活方式所有吸煙的患者應(yīng)戒煙。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　鼓勵(lì)體重指數(shù)（BMI）>25kg/m2的TIA患者（尤其是>30kg/m2者）減輕體重。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　建議TIA患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（每周進(jìn)行至少3~4次、每次至少10分鐘的鍛煉如步行、騎車(chē)、跑步或游泳）。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　不建議將補(bǔ)充抗氧化劑（維生素E、C和β胡蘿卜素）作為心血管病的預(yù)防及治療。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　一般來(lái)說(shuō)，TIA患者應(yīng)適當(dāng)控制鹽的攝入。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）

　　激素替代療法絕經(jīng)后婦女應(yīng)用激素替代療法來(lái)進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防，可能有害。（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)）